降低肝癌消融术后并发症发生率项目肝脏胰腺外科2018.11.02一、P-立项背景-1肝癌局部消融治疗规范的专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌学组•并发症的分类及分级：可分为轻度并发症和重度并发症。•轻度并发症：A级：无需治疗，无不良后果。B级：需少许治疗，无不良后果，包括仅需一夜的观察。•重度并发症：C级：需要治疗、住院时间延长<48h。D级；需要大量治疗、增加医护级别、住院时间延长>48h。E级：导致长久的后遗症。F级：死亡。•严重并发症发生率2.2%一、P-分析现状-22015年2016年2017年2018年1-2月020406080100120140160180200肝癌消融例数肝脏外科2015-2018年肝癌消融例数和并发症2015年2016年2017年2018年1-2月00.511.522.5出血肝衰竭消化道穿孔一、P-分析现状发现问题-3•近3年肝癌消融例数每年均超过100例•每年均有出血或肝衰竭等严重并发症发生•2013年有1例肝癌射频术后肝出血，产生医疗纠纷•肝癌射频消融术前沟通不足•肝癌射频消融无术前讨论•未学习相关指南，适应症和禁忌症•对术后并发症无相关操作流程立题势在必行！一、P-成立CQI小组-4小组负责人：陈焕伟小组成员：邓斐文李杰原王峰杰胡健垣谢守松麦结珍李巧云项目执行日期：2018.2.1—2018-6-30参与人员:肝脏胰腺外科全体医护人员一、P-小组成员分工-5序号姓名职称组内职务分工1陈焕伟主任医师组长督导2邓斐文副主任医师副组长督导3何尹韬主治医师秘书组织会议/方案修订4李杰原副主任医师成员资料收集/执行实施5王峰杰主治医师成员资料收集/执行实施6胡健垣主治医师成员资料收集/执行实施7谢守松副主任医师成员资料收集/执行实施8麦结珍主管护师成员资料收集/执行实施9李巧云主管护师成员资料收集/执行实施一、P-头脑风暴---肝癌消融并发症发生原因分析-5肝癌消融术后并发症影响因素分析操作流程管理制度医生医护人员患者及家属医生操作资质并发症认识不足医疗器械的掌握考核少无不定期抽查科主任督导沟通不到位欠术前讨论上级医生督导不到位消融针选择宣传不够总结少培训少缺指南张贴缺规范流程图示不够血小板过低术前准备不足适应症把握不足培训总结少一、P-找出肝癌消融术后并发症发生的根本原因-6参考鱼骨图归纳总结的问题，设计检查表CQI小组成员根据问题的难易程度、重要性进行投票根据“二八法则”确定此次PDCA首要改进的问题问题频次累计百分比(%)术前准备不足4035.09适应症把握不够3666.67培训总结少2790.35医务人员无责任心493.86射频针选择欠妥当396.49操作医生资质过低298.25术中操作欠规范199.12术中B超不准确1100一、P-选择方案(5W1H)序号事项名称目的负责人地点完成时间怎样做WhatWhyWhoWhereWhenHow1术前准备不足术前讨论、指南共识学习和术前沟通等，减少术后出血及肝衰竭发生陈焕伟邓斐文肝脏外科医生办公室1个月学习指南每周术前讨论加强术前沟通术前凝血功能纠正2适应症把握不够规范适应症及操作流程李杰原王峰杰肝脏外科医生办公室1个月指南学习制定科室肝癌消融流程3培训总结少总结提高胡健垣何尹韬肝脏外科医生办公室1个月定期组织会议学习新文献一、P-目标值该善前严重并发症发生率改善后严重并发症发生率0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%9.00%Series1改善前后严重并发症发生率比较（目标值）一、人员分工及进度表(甘特图)项目2018年2月2018年3月2018年4月2018年5月2018年6-8月负责人课题选定陈焕伟现状调查邓斐文/何尹韬原因分析邓斐文/何尹韬确定目标陈焕伟/邓斐文制定措施邓斐文/何尹韬组织实施李杰原/王峰杰效果检查胡健垣/何尹韬巩固措施陈焕伟/邓斐文二、实施阶段(do)-1•发现问题：术前准备不足•解决措施：指南学习、术前讨论、凝血功能纠正•组织全科医生学习中华医学会肝病学分会肝癌学组制定的肝癌局部消融治疗规范的专家共识•每周一进行肝癌消融病人的术前讨论•术前凝血功能的纠正、血小板及血浆的输注二、实施阶段(do)-2发现问题：适应症把握不够解决措施：根据指南制定本科室肝癌局部消融治疗的适应症1、制定肝脏外科肝癌局部消融治疗的适应症2、制定肝脏外科肝癌局部消融治...
