居家养老服务工作台账______镇（街道） ______村（社区）二〇一二年月日台账目录第一部分：基础信息第二部分：计划总结第三部分：服务记录第四部分 : 监督检查第五部分：规章制度社 区 户 籍 老 年 人 信 息 汇 总 表 （ 1-1-* ）序号姓 名性别年龄联系方式备 注社 区 居 家 养 老 服 务 机 构 （ 人 ） 汇 总 表 （ 1-2-* ）序号负责人联系方式服务项目持证情况备 注（家政、文娱、康复、精神慰藉、 生活照料等）社 区 居 家 养 老 服 务 计 划 （ 2-1-* ）居家养老服务负责人居家养老服务电话社区地址老人数80岁以上老人数失能老人数半失能老人数年度工作计划社 区 居 家 养 老 服 务 工 作 总 结 （ 2-2-* ）社区居家养老服务活动情况统计表（3-1-1-* ）序号主持单位联系方式活动项目服务性质活动时间（志愿、有偿、无偿）社区组织老人活动详情表（3-1-2-* ）服务机构单位名称参与人数服务性质（志愿、有偿、无偿）服务地点负责人联系方式服务对象联络员联系方式所属辖区人数活动内容活动目的具体实施（照片及相关内容）社区接受居家养老服务老人汇总表（3-2-1-* ）序号老人姓名联系方式服务项目服务时间备 注（家政、文娱、康复、精神慰藉等）居家养老服务记录 （ 3-2-2-*）服务对象姓名性别年龄原电话居住地详细地址家庭基本情况主要病历主要禁忌（包括药物及过敏史）服务机构（人）负责人联系电话单位地址服务项目机构基本情况服务记录服务时间服务内容服务情况服 务 情 况 回 访 汇 总 表 （ 4-1-* ）序号检查负责人检查时间服务对象服务项目总评（100分）居 家 养 老 服 务 满 意 度 调 查 表 （ 4-2-* ）被调查对象调查时间服务机构服务项目检查项目检查内容检查情况记载评价等级服务情况服务计划5 4 3 0 服务时间是否到位5 4 3 0 服务内容及要求符合 《嘉兴市居家养老服务规范（试行）》。25 20 15 0 服务人员持有行业认定的证书及有效健康证明。4 3 2 0 年龄在 18 周岁至国家规定退休年龄之间，初中以上文化程度。4 3 2 0 熟透相关操作，信守职业道德，保护老年人的隐私。4 3 2 0 着装行为规范、大方。3 2 1 0 老人对服务感觉满意度1、满意； 2、一般； 3、不满意。50 30 20 0 检查小组总结、建议检查小组成员签名、日期浙 江 老 年 电 视 大 学分校教学点班级联络员日期台账目录第一部...
