家庭入户调查问卷居住地点：省市区（县）社区（村）填写时间：被调查者电话：问卷编号：第一部分：人口学背景资料（一）被调查者个体特征1
年龄（岁） : _____ ___ 2
性别 : _ _____ 1 男 2 女3
您目前的婚姻状况
________ 1 未婚 2 已婚 3 其他4
您是什么户口 __ ____ 1 城镇 2 农村5
您的最高教育程度是什么
1 小学毕业及以下 2 初中毕业 3高中毕业 4 中等技术学校、职业学校毕业5 大专或大学毕业 6 硕士及以上 9 不知道6
您现在有工作吗
0 有 1 没有 （跳到第 8 题）7
您现在从事的工作是（直接填写）8
您个人过去一年平均 年收入（含工资、奖金福利等）元（二）被调查者居民户信息9
家里一共几口人 _________，其中有个小孩 （18 周岁以下）10
家里有几个孩子在上学 _______ 1 没有 2 一个 3两个 4 三个及以上11
是否属于干部家庭（含村干部）
（* 至少有一名成员担任干部）1 是 2 不是12
家中有成员在外务工吗
1 有 2 没有13
过去一年家庭全部可支配收入/ 纯收入总计大概有多少
（* 请尽可能写出具体数字）1 5000 元以下 2 5千— 1 万元 3 1万— 2 万元 4 2万— 4 万元5 4 万— 6 万元 6 6万元— 8 万元 7 8万元— 10 万元 8 10万元以上14
过去一年 家庭收入的主要来源渠道：1 固定工作工资收入 2 外出务工收入 3 退休工资收入 4 农业收入5 政府救济收入 6 亲戚朋友救济收入 7个体经营收入 8 其他第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理（一）环境主观评价及支付意愿调查215．您对政府在以下方面做的工作满意吗
（打“√”）分项基本公共服务A 满意B 一般C 不满意D 不知道义务教育（小
