山东省综合医院评价标准实施细则( 试行) 2目录一、执业与管理（ 200 分）（一）依法执业（五）教学与科研管理（二）组织机构管理（六）信息管理（三）人力资源管理（七）财务管理（四）医疗与应急管理（八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（ 600 分）（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全（二）实施全面质量管理与持续改进（八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关怀与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理（十七）病历质量管理三、知情与服务（ 100 分）（一）知情同意（四）规范服务（二）病人权益（五） 医德医风（三）健康教育（六）规范收费（七）院务公开四、效率与效益（ 100 分）（一）医院经济运行状况（二）工作效率（三）社会效益3一、执业与管理（ 200分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20 分）1、医疗机构及工作人员依法执业。8 ①查看《医疗机构执业许可证》 正本及副本：《医疗机构执业许可证》 在有效期内， 按时校验， 法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未按时校验扣3 分，未及时变更注册扣 2 分；②实地查看并核实： 未经批准不得擅自改变、 加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣 5 分。③实地查看， 并核实： 医疗机构不得出租、 转让或承包科室、病区、诊室。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣 8 分。2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。5 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3、落实《执业医师法》 、《护士管理办法》 《医疗广告管理办法》 等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告5 执行技术人员执业资格、 技术准入管理制度， 医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、 查看人事名册。 查验卫生技术...
