1 门诊病历模板 ❶ 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3 天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：8 5 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ❷上呼吸道感染 主 诉 ： 咳 嗽 、咳 痰伴发热 3 天 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳 嗽 、咳 痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ❸上感1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3 天 现病史 患者在3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：8 5 次/分，心律齐，未闻及杂音 . ❹ 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史 患者3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，体温 3 7 。心率 8 0 次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体1 1 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ❺ 上感3 主诉 流涕咽疼2 天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率：8 5 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ❻ 上感4 主诉 流涕咽疼2 天 现病史 2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检 心率：9 5 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充 2 血 。 ❼ 急 性 上 呼 吸 道 感 染 （ 新 生 儿 ） 主 诉 发 热 1 小 时 现 病 史 家 长 代 诉 ： 患 儿 1 小 时 前 无 明 显 诱 因 开 始 出 现 发 热 ， 无 畏 寒 .鼻 塞 .流 涕 .咳 嗽 .呕 吐 .腹 痛 腹 泻 等 ， 由 家 长 抱 送 来 诊 。 体 检 体 温 :38.0℃ ， 呼 吸 :21 次 /min,神 清 ， 精...
