心肌淀粉样变性精讲VIP免费

J.B.Selvanayagametal,Evaluationandmanagementofthecardiacamyloidosis,JAmCollCardiol50(2007),2101–2110RodneyH.Falk,MD,DiagnosisandManagementoftheCardiacAmyloidoses,Circulation.2005;112:2047-2060Amyloidosisisaclinicaldisordercausedbyextracellulardepositionofinsolubleabnormalfibrils,derivedfromaggregationofmisfoldednormallysolubleprotein.＞1/100,000person-yearAA型系统性淀粉样变性---继发于慢性炎症，累及肾为主AL型系统性淀粉样变---原发疾病，最常见，单克隆免疫球蛋白轻链沉积遗传性系统性淀粉样变---转甲状腺素蛋白、载脂蛋白、纤维蛋白原基因突变老年性系统性淀粉样变---60岁以下少见，男性多见，累及心脏为主透析相关性淀粉样变---β2微球蛋白潴留、被修饰，好发于骨关节部位SystemicamyloidosisVisceraVesselwallsConnectivetissue心肌淀粉样变性(Cardiacamyloidosis)是淀粉样蛋白质沉积在肌纤维间、乳头肌内、传导系统、瓣膜及房间隔等部位导致心脏增大、心律失常、心包积液等表现。心血管系统：进展较快(1)舒张性心力衰竭：颈静脉怒张，肝脏肿大，腹水，下肢水肿等特征性的右心衰表现。(2)心律失常：以房颤多见，病窦综合征或不同程度房室和束支传导阻滞、室性心律失常。可发生电机械分离导致猝死。(3)收缩压降低：由于心排血量降低往往引起收缩压降低以致脉压变小。约10%患者发生直立性低血压。(4)心绞痛：由于心排血量降低，且病变侵犯微血管（CAG往往正常，心肌血流储备↓）。肾脏：蛋白尿、肾功能不全消化系统：肝大，消化道出血、体重下降、腹泻其他：巨舌、发音困难、吞咽及味觉异常、眶周及皮肤瘀斑、腕管综合征、自主神经病变、甲营养不良、多浆膜腔积液生化标记物：肌钙蛋白↑、NT-proBNP↑ECG：肢导低电压、类似心梗波形（病理性Q波，胸前导联R波递增不良，T波改变）、常伴有房颤、房扑和传导阻滞。UCG:①双房增大,房间隔增厚(>6mm);②左室壁向心性肥厚,室腔正常或缩小;③心肌超声特征为小斑点或颗粒状星点样强回声；④左室收缩、舒张功能减退;⑤瓣叶增厚,多个瓣膜反流;⑥少量心包积液UCG提示左室壁增厚具诊断意义ECG提示低电压敏感性72-79%特异性91-100%CMR（Cardiovascularmagneticresonanceimaging）心脏钆元素增强核磁扫描在心肌病的鉴别诊断中具有较强的空间分辨率及再现性。基础治疗：抑制淀粉样前体蛋白的合成▪化疗（美法仑，秋水仙碱，长春新碱，波尼松）▪自体干细胞移植▪心肝联合移植对症治疗▪心衰：限盐，利尿剂▪β阻滞剂因负性肌力作用慎用▪地高辛、CCB通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏感性和毒性增加，应禁用或慎用▪对有症状的心动过缓和高度传导阻滞，应安装起搏器治疗（双心室起搏）▪房颤抗凝：华法林怀疑心肌淀粉样变性UCG示左室增厚，ECG示低电压高血压、主动脉瓣狭窄详问病史，有无巨舌、瘀斑、肝脾大，肝肾功能，尿检，TNI/T，NT-proBNP,CMR查血尿M蛋白，有无家族史，基因筛查直肠粘膜、腹部皮下脂肪、心内膜下、肾穿活检进行刚果红染色进一步明确NoYes明确淀粉样变性＋＋＋预后差，无论何种治疗方法，出现心脏受累后预后更差，发生充血性心力衰竭后中位存活期为6个月。肌钙蛋白、NT-proBNP是心脏淀粉样变性患者预后判断的敏感标志物。