医疗机构 (卫生机构 (组织 ) 代码：）医疗付费方式：□住 院 病 案 首 页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1. 男 2. 女出生日期年月日年龄 (Y/M/D) 国籍民族新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省市县( 区) 籍贯省( 区. 市 ) 市身份证号职业婚姻 □ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他现住址省市县( 区) 电话邮编户口地址省市县( 区 ) 邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1. 急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科 1. 年月日时转科 2. 年月日时转科 3. 年月日时转科出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊医生出院诊断疾病编码入院病情有临床未确定情况不明无主要诊断：其他诊断：病例分型 □ A 一般 B 急 C 疑难 D 危重临床路径病例 □ 1. 是 2. 否抢救次成功次损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病理号疾病编码药物过敏□1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1. 是 2.否血型 □ 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师质控护士质控日期年月日2手术及操作日期手术及操作名称手术级别手术及操作医师切口/ 愈合择期手术麻醉方式麻醉医师手术及操作编码术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□ 1. 医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5. 死亡 9. 其他是否有出院31 天内再住院计划□ 1. 无 2.有，目的 : 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费：6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（1...
