心内科整体护理病历1 一．一般资料科别：心血管内科姓名：陈碧娟性别：女年龄： 64 岁住院号： 210507 职业：职工文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：轮椅入院日期： 2013-7-10 收集资料日期：2013-7-10 医疗诊断： 1 冠心病2 2 型糖尿病二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸10 余年，再发加重4 天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3 餐／日， 1 两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3 餐／日， 2 两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/ 日；入院后：喝白开水，1100 ml/ 日；睡眠：入院前：夜醒2-3 次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒 3-4 次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2 次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4 次/日， 300-400ml/ 次。入院后同于入院前，小便次数 2-3 次。 300-400/ 次。（三）既往身体状况1 既往病史：即往体健既往病史： 冠心病 30 余年，风心病 30 余年，糖尿病 6 余年，2012-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔 )。无外伤史，无肝炎、结核病史。2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。4 月经史：无。5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6．嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4．人格类型：独立、主动、外向5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T 36.3 c P 60次 /分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.55m W 60Kg神 志清 楚 ，发 育正 常，营 养中 等， 自 动 体位， 查体 合 作 。全 身皮肤 粘膜 无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁...
