下载后可任意编辑护理安全 警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M 年龄岁 性别： 男性科室：内一科 床号：38 床 病案号：205376 2024 年 3 月 8 日患者当日急查血型为“AB”型，17:00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将 43 床患者 C（住院号为205195“B 型” ）的血液抽至 38 床 B 的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00 检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B 型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科 ，19：05 由内一科夜班值班护士 D 再次为患者采集交叉配血。 下载后可任意编辑交 叉 配 血 标 本 采 集 错 误 鱼 骨 图 原 因 分 析交 叉 配 血 标 本 采 集 错 误 鱼 骨 图 整 改 措 施管理因素护理风险教育不够到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士对检验项目和采血管不够熟悉护士思想不重视、工作责任心不强。采血时未执行三查十对未执行双人核对护士长监督不到位缺乏安全意识采血、标本采集方面知识培训不够。上班时思想不集中工作时间短工作经验欠缺交叉配血标本采集错误 管理因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况认知因素交叉配血标本采集错误 下载后可任意编辑采 血 管 标 识 错 误 PDCA循 环 分 析采 集 标 本 错 误目标P:计 划D: 实 施C: 检 查A: 处 理S ： 标 准 化采集标本错误发生率为1. 护士静脉采血操 作 合 格 率100% 。2 、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。3. 严格执行核对流程。必须做到双人核查。1. 护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。2. 严格根据查对制度和标本采集流程来正确采集标本。3. 严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。4. 组织全科护士学习标本采集相关知识。1. 护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。2. 护士长检查病人标本采集情况。3. 护士长检查标本采集流程是否法律规范。4 、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护 理 人 员 分 析 讨 论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。1. 流程标准化。2. 检查常常化。3. 损害最低化。加强护理安全教育通过案例分析讲解相关知识提高认识认识到护理工作安全的核心是...
