上消化道出血护理病历科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间2012 年 9 月 8 日_ 时般资料入院诊断呕血待查 ___________________________________________________________________________________ 确定诊断__________ 上消化道出血_____________________________________________________________________________ 入院原因（主诉 +现病史）患者自觉 8 日上午 11 时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物 10ML , 继而呕血 200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。既往史V □无□有□糖尿病年□咼血压年□冠心病年□脑血管病年其他家族史V□无□有过敏史V□无□有药物食物其他嗜好□无 V □有吸烟史30年 10支/天，饮酒史30 年 3两/天，其他生育月经史月经史 ___________________________________________ ，孕产史 ________________________________________ 日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）7?目前自我感觉恶心，胃部疼痛，周身乏力姓名 张力性别 V □男□女年龄 68 岁 民族汉籍贯秦皇岛婚姻 已婚 __________________ 医疗费用支付方式□公费资料来源□病人 V□家属职业农民V □自费□大病统筹文化程度初中□医保□其他□其他 __________ 入院方式□步行□扶行□轮椅 V □平车平时近 2 天食欲正常欠佳食量4 两，餐1 两，餐体重72kg70kg嗜好无无其他平时近 2 天次数一次，天0 次，天性状软, 成形软, 成形颜色黄色黄色其他无无平时近 2 天时间6-7h ，天3h,天质量良好差药物无无其他无无平时近 2 天量20001000种类白开水白开水其他平时近 2 天次数5-62-3量300-400ml300-400m颜色淡黄深黄尿管无无其他平时近 2 天独立是否协助是是依赖否是其他无无1 ?饮食情况3?大便情况5?睡眠情况2 ?饮水情况4?小便情况6?自理情况&精神情绪□稳定 V □焦虑□紧张□恐惧□其他_____________________________________________________ 9 ?对疾病认识□不了解" □部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三. 与护理诊断相关的辅助检查结果" □血常规WBC15.0*109/L , N90% L10% _______________________________________________ □血生化_______________________________________________________________________________________ " 口 ECG _________________ 窦性心律，正常心电图 ______________________________________...
