下载后可任意编辑云南省医院等级评审 申请书医院名称 云南省交通中心医院 云南省血栓病医院 医院现等级 三级一等 拟申请等级 三级一等 上级主管部门 云南省交通运输厅 下载后可任意编辑 所属高等院校 申请 时 间 年 月 日云南省卫生厅制填写说明一、本申请书供云南省医院等级评审使用。二、申请评审医院根据本申请书要求，仔细填写，内容真实。三、申请书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用 A4 纸。四、医院对比所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。第三类指标按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分，并根据情况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。第四类指标（技术水平）按申报的重点专科和一般专科分别列出自评分，并简要说明扣分原因。下载后可任意编辑五、申请书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。六、本申请书制订单位为云南省医院评审委员会。可从云南省卫生厅网页下载（www.pbh.yn.gov.cn）。七、云南省等级医院评审办公室咨询电话：0871-5381712，E-mail: wstygc@126.com ，联系人： 一、 一般情况医院名称第一冠名 第二冠名医疗机构执业许可证 登记号最近校验日期有效日期院 长姓 名最高学历任现职时间与高等院校所属关系 □附属医院 □教学医院 □无所有制形式 □公立 □民营 □合资医疗机构类别 □综合性 □专科 目前等级 □三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级乙等 □一级 □未定等级申请评审缘由 □复评审 □等级提升 核定床位数 开放床位数医院地址 联系电话 E-mail邮编 传真医院评审职 务职 称手 机下载后可任意编辑具体负责人 医院评审联系人职 务职 称手 机二、医院自我评价第一类指标－必备标准自评1. 自评结果 □ 全部通过 □ 部分通过不通过项目 2. 亮点说明3. 存在问题第二类指标－准入标准自评1. 自评分 分2. 情况说明下载后可任意编辑 第三类指标－基本标准自评 总得分 分（一） 改进医院服务管理1. 自评分 分2. 亮点 3. 存在问题下载后可任意编辑（二）患者安全目标1. 自评分 分2. 亮点 3. 存在问题（三）医疗质量管理与持续改...
