.. . .下载可编辑. . 护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例 1:1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组 500ml 60gtt/min,余 200 ml ,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8 脉搏 98 次/ 分呼吸 23 次/ 分血压 96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。2、样例 2 :1-11 14 :00 病人于 14:00 由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L , T37.7 ℃ p92 次/ 分 R20次/ 分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心) ,患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。 1 、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/ 分, R20次 / 分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86 次/ 分,律不齐,房颤。自诉: “心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。 2 、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/ 分,R20次/ 分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。1、样例:患者血常规回报: RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“ o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8 ℃,由护士 XX与 XX核对无误后于三时二十分输入,15 滴/ 分,30 分钟后患者自诉无不适,调滴数为50 滴/ 分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 1 、样例患者 XXX,男, XX岁,以胆结石于X 年 X 月 X 日入院,于 X 月 X 日在全麻下行腹腔镜胆囊摘.. . .下载可编辑. . 除术,术后各项护理措施...