护理查房王文丽2014.11.11查房对象目录•病史汇报•体格检查•主要检查及阳性体征•主要用药主要护理问题及措施•疾病概述•病因及发病机制•临床表现、主要检查•主要诊断及治疗方法•健康指导病史汇报患者曹家满，男，62岁，3月前发生车祸，于外院治疗好转出院，近1月患者出现胸闷症状，偶伴气短，活动后明显，症状不缓解，就诊于合肥市第一人民医院，行胸部CT检查示右肺中叶少许炎症，部分非组织萎缩，右侧肝脏膈面明显抬高，11.2，门诊拟“右侧膈疝”收住我科.11.4患者无任何禁忌在气管内全麻下行“右侧膈肌修补术”术后返回病房，全麻已醒，T：36.6，P：79/分，R：19/分，BP：151/99mmHg,SPO298%,患者带回胸引管一根，患者胸引管引流通畅，术后四小时引流150ml血性液体，术后24小时胸液是330ml，保留导尿，心电监护示窦性心律，律齐，氧气3-4升/分鼻导管吸入，患者barthel评分10分，Braden评分17分，Morse评分为20分，管道滑脱评分9分。11.7患者拔除导尿管,并下床活动11.10拔除胸引管,无任何不适.11.12患者顺利出院.体格检查神清，精神可，对答切题，查体合作，口唇不绀，浅表淋巴结（-）气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱，两肺未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，肠鸣音不亢，四肢活动可，病理征（-）主要检查及阳性体征•10.20患者CT检查提示：右肺中叶少许炎症，部分肺组织萎陷，右肺下叶纤维灶；前列腺钙化；右侧基底节区腔隙性脑梗塞。•11.3患者肺功能检查提示：轻度限制性通气功能障碍，小气道阻塞性改变。•11.6生化检查示：谷草/谷丙：0.70，总蛋白58.1g/L白蛋白33.6g/L,前白蛋白：158mg/L，镁0.70mmol/L，急诊血常规示：白细胞总数：10.5*10^9/L，中性粒细胞百分比：79.2%主要用药主要护理问题及措施•一、清理呼吸道低效与患者痰液粘稠无力咳嗽有关•护理目标：病人能有效咳痰、咳痰•护理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人讲解咳嗽的重要性并且予术后第一日每1~2小时鼓励病人指导患者如何有效咳嗽。•2.胸部叩击：Q2h翻身扣背，鼓励咳嗽排痰，扣背手法•3.吸入疗法：予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰药物。4.机械吸痰：痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，，必要时行鼻导管深部吸痰、纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。•护理评价：清理呼吸道有效，痰液较前减少，听诊双肺呼吸音清。二有管道滑脱、引流失效的危险：与病人术后留置多种管道有关•目标：管道留置期间不发生意外脱管，各引流管均引流通畅。•1.密闭管道并且妥善固定，定期管道滑脱评分，向患者及家属讲解管道重要性，加强看护，妥善固定各管道，必要时征得家属同意使用约束带•2.保持有效引流，定时巡视并挤压引流管，防止扭曲、打折、受压、堵管。•3.严密观察引流液的颜色、量、性质，有无漏气现象，如有异常及时汇报医生。•评价患者各引流管道通畅，无意外脱管。患者予11.10号拔出管道。三、疼痛：与手术后切口有关目标:患者能够接受手术带来的疼痛1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛，避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部刺激。2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛。5、遵医嘱予镇痛泵的应用及静脉运用止疼药物。评价：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大缓解。四焦虑-与担心疾病预后有关目标:患者焦虑心情得到改善1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓解紧张。2、心理疏导，给予精神安慰。3、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。4、保持情绪稳定，心情舒畅。评价：家人及患者能接受所患疾病。五有泌尿系感染的危险：与病人术后留置尿管有关•目标：留置尿管期间无泌尿系感染。•1、严密观察尿液量及颜色，如发现异常及时汇报医生。•2、会阴擦洗Bid，极早训练膀胱功能，尽快拔出导尿管。•3、尿袋低于耻骨联合处，防止尿液逆流。•4、鼓励患者多饮温开水。...
