卫生部有关印发《电子病历基本规范（试行）》的告知卫医政发〔〕24 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻贯彻《中共中央 国务院有关深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《有关印发医药卫生体制五项重点改革工作安排的告知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，增进医疗机构信息化建设，我部组织制订了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。附件：《电子病历基本规范（试行）》 .doc 二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历管理，确保医患双方正当权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》、《护士条例》等法律、法规，制订本规范。第二条 本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗统计,是病历的一种统计形式。使用文字解决软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵照医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章 电子病历基本规定第五条 电子病历录入应当遵照客观、真实、精确、及时、完整的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，规定表述精确，语句通顺，标点对的。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。统计日期应当使用阿拉伯数字，统计时间应当采用 24 小时制。第七条 电子病历涉及门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗统计。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制订的项目名称、格式和内容，不得私自变更。第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标记和识别手段，并设立有对应权限；操作人员对本人身份标记的使用负责。第九条 医务人员采用身份标记登录电子病历系统完毕各项统计等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条 电子病历系统应当设立医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员统计的病历，应当通过在本医疗机构正当执业的医务人员审视、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记精确的修...
