氯胺酮与“分离麻醉”副标题前言▪临床剂量氯胺酮可产生一种独特的麻醉状态,表现为木僵、镇静、遗忘和显著镇痛,此种状态被认为是边缘系统与丘脑新皮质系统分离的结果,因此被称为“分离麻醉”。▪现已知这种概念并不确切,故已不再使用。现认为氯胺酮对丘脑-新皮质系统有抑制作用,而对丘脑和边缘系统则有兴奋作用。氯胺酮的作用特点1.静注氯胺酮后0.5~2分钟(肌注后1~5分钟)起效,持续5~15分钟(肌注为15~30分钟),0.5~1小时清醒。▪注药后，先有全身麻木、失重和悬空感,继而表情淡漠、神志消失。诱导期肌张力増加,眼球震颤,入睡后眼睁开呈凝视状。▪氯胺酮体表镇痛明显,内脏镇痛差,不抑制牵拉反射,无肌肉松弛作用。氯胺酮的作用特点2.麻醉时边缘系统兴奋,大脑联络径路和丘脑抑制,表现为功能与脑电分离,曾称为分离麻醉。脑代谢、脑血流、脑氧耗、颅内压与眼内压均可增高。氯胺酮的作用特点3.兴奋交感神经中枢,升高血浆儿茶酚胺浓度,85%以上的病人血压升高和心率加快。对呼吸影响较轻,静注后1~2分钟呼吸变慢变浅,潮气量减少,偶有呼吸暂停。麻醉时肺顺应性增加,能缓解支气管痉挛,但呼吸道和唾液腺分泌增加。氯胺酮的作用特点4.氯胺酮可增加子宫张力和收缩强度,能透过胎盘屏障,抑制胎儿呼吸与剂量呈正比,用于剖宫产时应注意。临床应用▪可用于：各种体表短小手术、清创、更换敷料和诊断性检查的麻醉,配合琥珀胆碱麻醉诱导可行气管内插管,也用于静脉复合麻醉、辅助麻醉、小儿基础麻醉以及对支气管哮喘病人的治疗。临床应用▪肌肉注射适用于儿童,一般4~6mg/kg,静脉注射一般1~2mg/kg,用于辅助其他麻醉0.5mg/kg。可与地西泮、普鲁卡因复合,也可与琥珀胆碱以及羟丁酸钠复合,稀释0.1%溶液还可静脉点滴。▪氯胺酮使用方法虽多,但必须与临床实际情况相结合,如病人生理病理特点、操作者的熟练程度以及抢救设备条件等。不良反应1.静脉注射浓度过高或速度过快易导致呼吸抑制,某些情况下可诱发喉痉挛。2.可引起返流与误吸,偶见过敏反应,对患心血管疾病者可导致高血压及心律失常。氯胺酮可升高颅内压和脑代谢,禁用于颅脑外伤和颅内压增高的病人。不良反应3.苏醒期可产生幻觉、噩梦、躁动等精神症状,年长者较小儿更易发生,个别病人可出现复视,甚至一过性失明。▪由于氯胺酮所具有的上述不良反应以及使用不当发生问题屡有报道。案例回顾▪例1:男,38岁,65kg,因全身重度烧伤，于全身麻醉下行削痂植皮术。▪术前用药:地西泮10mg·阿托品0.5mg,入手术室实施心电监护,并行有创动脉压监测,心率90次/分,血压14/9kPa(105/67mmHg)。案例回顾▪首次静注氯胺酮2mg/kg,用药后5分钟后开始手术,15分钟时静注安定6mg,术中间断静注氯胺酮维持麻醉,病人生命体征稳定,手术顺利,历时约4小时,共用安定10mg、氯胺酮500mg,术毕安全送返病房。▪回病房2小时后病人苏醒,但神志恍惚、语无伦次、大声喊叫、躁动、两手乱抓、两脚乱蹬、甚至骂人,持续不停。案例回顾▪肌注安定10mg,效果不佳,1小时后又静注安定10mg,病人安静。▪药物作用消失后病人又出现上述症状,反复应用安定至第二天仍有精神症状,后加用冬眠合剂(哌替啶50mg、氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg),病人方安静入睡,至术后第三天醒后神志开始清晰,第四天逐渐恢复正常。患者否认有精神病史及家族史。案例回顾▪例2:男,45岁,65kg,因右下肢外伤术后感染，在氯胺酮麻醉下行清创术。▪入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg,约1分钟病人岀现四肢及颈部肌肉强直性痉挛,呈角弓反张状、牙关紧闭、两眼凝视、屏气,SpO2降至79%,心率上升为126次/分,血压23/13kPa(173/98mmHg),即刻给予面罩加压供氧辅助呼吸,手感气道阻力很大,SpO2继续下降至71%,口唇发绀。案例回顾▪即刻静注琥珀胆碱100mg,肌颤消失后,气道阻力明显降低,SpO2迅速上升至99%,随即插入气管导管,改静吸复合麻醉。手术期间无异常情况,术毕待病人完全清醒后拔管。案例回顾▪例3:女,38岁,53kg,拟在颈丛神经阻滞下，行甲状腺腺瘤切除术。▪入手术室后测心率、血压及SpO2均在正常范围,选择1.5%利多卡因22ml行颈丛阻滞。▪手术开始后10分钟分离肌层组织时,病人感疼痛不适,静注氟哌利多3mg,哌替啶25mg。手术进行约半小时,病人仍不耐受手术,故静脉缓...
