脑梗死教学——PBL个案分析2015年9月17日护理诊断护理计划护理评估分析讨论目录护理措施与评价护理临床思维过程一般情况现病史护理评估4床夏金芳，女，81岁，因“头晕5天，加重伴胸闷、心悸、咳痰3天”，于2015年9月14日9：30急诊入院。患者5天前无诱因出现头晕，伴有恶心无呕吐，近3天来出现胸闷心悸，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴纳差，全身乏力。双下肢轻度水肿。护理评估既往史高血压病史15余年家族史无类似患者护理查体辅助检查——（化验心电图头颅CT）诊断脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能Ⅲ级问题：请问收集资料方法有哪些？过敏史无护理评估观察交谈体格检查查阅相关资料收集资料的方法：护理评估护理查体（视、触、扣、听、嗅）生命体征：T：36.2℃，P88次/分,R:22次/分BP:160/80mmHg一般状态：神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音；大小便知解。神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4级，肌张力正常各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分问题：②洼田饮水试验的检查方法？①肌力如何分级？③常见失语类型？护理评估0级：完全瘫痪，肌力完成丧失1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级：可移动位置但不能抬起3级：肢体能抬离但不能对抗阻力4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级：肌力正常肌力的分级：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4次（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下护理评估洼田饮水检查方法：评定：正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：3~5级护理评估常见失语类型：运动性失语：能听得懂，写能认，但是不能说话；感觉性失语：听不懂别人及自己说的话，常常答非所问，用词混乱，常独自说个不停，使人无法理解；命名性失语：又称健忘性失语，是指命名不能唯一或主要症状的失语；完全性失语又称混合性失语：是最严重的一种失语类型，所以言语功能都有明显障碍。护理评估辅助检查：头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液血常规：中性77.6%血凝常规：D-D二聚体：正常肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度）快速血糖：7.1mmol/L诊疗措施：给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、清除氧自由基及改善脑代谢处理；密切监测血压水平；脱水减轻脑水肿。问题：①脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？②溶栓的标准？拜阿司匹林100mg：胃肠道反应：出血、过敏反应辛伐他汀20mg：胃肠道神经系统异常，全身无力脱水药甘露醇：①严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死；②不能与其他药物混合静滴；③静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴完毕；④在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录；⑤可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg。用法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内静脉推注，其余90%在60分钟静脉滴注输注完毕用生理盐水冲管。溶栓的标准：适应症：①年龄18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶；④近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病；⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常；⑥无明显肝肾功能损害；⑦病人及家属理解及合作。常用药：尿激酶和阿替普酶溶栓前准备：做好术前患者心理准备，消除恐惧做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。溶栓后的护理：护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插胃管，30分钟内尽量...
