病案分析脾胃病科病史采集•姓名：李某，性别：男，年龄36岁•主诉：上腹部隐痛不适间作1年余。•现病史：患者1年来无明显诱因下反复出现上腹部隐痛不适，不定时发作，可自行缓解，无肩背部放射痛，伴嗳气反酸，偶有腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无呕血黑便，无胸闷心慌，纳食欠佳，夜寐安，二便调。患者初未在意，未规范治疗。近几日来自觉上腹部疼痛不适发作频繁，遂至我院门诊就诊，查电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。现为进一步治疗收住入院。入院时，患者神志清，精神一般，上腹部疼痛不适，嗳气反酸，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，食纳欠振，夜寐欠安，小便正常，大便调。病史采集•既往史：有“阑尾炎”手术病史20年；有“肠梗阻”手术病史18年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认其他重大外伤手术及输血史。预防接种史随社会。•过敏史：否认药物及食物等过敏。•个人史：出生并长期居住于本地，否认外地久居史，否认疫水疫区接触史，否认放射性物质、粉尘接触史，否认居处阴寒潮湿之弊，否认烟酒等不良嗜好。•婚育史：适龄婚配，育有1子，配偶及子均体健。•家族史：否认家族性及遗传性疾病史。•望闻切诊：发育正常，形体中等，营养一般，神清，精神一般，面色如常，语声如常，气息平稳，口中无秽气，舌淡，苔薄白，脉弦。体格检查•T:36.9P:81℃次/分R:16次/分BP:123/81mmHg•神志清，精神一般，发育正常，形体中等，营养一般，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题，言语清晰，未闻及异常声音及气味。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无异常，双瞳等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，无异常分泌物，口唇不绀，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率81次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹见约4cm及8cm长手术疤痕，腹平软，未见胃肠型，未及包块，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），腹水征（-）,肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查•2015-07-18本院电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。•入院后查13C呼气试验：阳性•血常规、生化、肿瘤标志物、尿、粪常规大致正常•心电图、胸片均正常诊断和鉴别诊断•诊断：中医：胃脘痛-肝气犯胃证西医：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。•鉴别诊断：胃癌、慢性胰腺炎、慢性结石性胆囊炎等治疗原则•治疗原则：中医结合辨病辩证，治宜疏肝解郁，理气和胃。方选柴胡疏肝散加减，方中柴胡、白芍、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中；延胡索加强理气止痛，拟方如下：柴胡15g白芍10g川芎10g郁金10g香附10g陈皮10g枳壳10g佛手10g延胡索10g甘草5g水煎服每日一剂分两次饭后温服西医给予抑酸护胃、保持胃粘膜、促胃肠动力、抗HP、维持水电解质平衡等治疗。胃痛脾胃病科什么是胃痛？•胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。–胃脘部？•胃脘部——胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位。•脘——指胃腔，分上、中、下三脘。–疼痛的性质？•绞痛、灼痛、闷痛、刺痛、隐痛，常伴食少、腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂、甚至恶心、呕吐等症。胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位胃脘部系指上、中、下三脘部位。源流•1.《内经》即载有“胃脘痛”之名，并论述了病位、病因病机、症状及治法。•2.张仲景《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础。•3.金元以后，开始澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，使胃痛成为独立的病证。•4.明清时期，重点论述了胃痛的病因病机与辨证治疗。对胃痛进一步阐发，使胃痛的病因病机和辨证论治理论逐渐系统化。病因病机•内因饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚•外因外感寒、热、湿诸邪犯胃病因病机•1.饮食不节过食肥甘饥饱失调寒热不适偏嗜烟酒药物伤胃伐伤胃气气机升降失常不通则...
