1 个案管理填表说明 1.完成个案管理所填写表格包括：表1：糖尿病患者个案管理评估表； 表2：糖尿病患者个案管理记录； 表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 2.考核2 例个案所有表格都记录在手册上； 3.日常积累的其它6 例个案，表1、表2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3 记录所有个案的评价； 2 表1： 糖尿病患者个案管理评估表(1) 一、 一般情况： 医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ，年龄： ，住院号： ，职业： ,文化程度： ，联系电话 ，联系地址： ，确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□1 型，□2 型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，□其他 糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高(cm) ,体重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰围(cm) , 臀围(cm) ，腰围/臀围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他 。 三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是 四、低血糖评估：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L，通常发作时间 ， 处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是 五、入院前治疗情况： 1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 2.平时就诊情况： □ 1-2 次/月，□ 1 次/3 月，□ 更长时间， 3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用； (1)口服降药物：名称： ，正确时间：□否，□是，正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 (2)注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：□否，□是， 正确注射部位 ：□否，□是，正确部位 轮 换 ：□否，□是，正确注射深 度：□否，□是，捏 皮注射方法：□否，□是，足够 停 留 时间：□否，□是，混 悬 液 摇 匀 ：□否，□是，自检 注射部位 ：□否，□是， 皮下 结 节 ：□否，□是，脂 肪 萎 缩 或增 生 ：□否，□是，针 头 使 用次数 次，其它 ： (3)降压药： ，(5)调 脂 药： ， 4.饮 食：每 天 餐 ，定 时定 量：□否，□是，食物选 择 合 理：□否，□是，食物搭 配 合 理：□否，□是， 甜 食：□否、□是，外 出 就餐 ：□经常 □偶 尔 □很 少 ， ...
