1 急诊科运行病历质控目标和持续改进措施 质 控目标：为 加 强 病 历 质 量 管 理 ， 减 少 病 历 书 写 问 题 而 导 致的 纠 纷 等 情 况 ， 对 运 行 病 历 环 节 质 量 控 制 显 得 尤 为 重 要 ， 现经 科 室 质 量 考 核 小 组 成 员 研 究 决 定 ， 运 行 病 历 纳 入 环 节 质 量检 查 ， 主 要 注 意 书 写 时 效 性 ， 格 式 、内容规范化， 无逻辑错误， 无复制 粘贴现 象， 经 治医师签字、医患沟通等 相关质 资料齐全、及时 记录签字， 各项临床治疗（包括药物、检 查 合理 ）科 学合理 等 。科 室 质 控 主 要 还是科 主 任、护士长负责制 。 一、发现 问 题 ： 我院临床科 室 通过先是经 治医师自查 ， 一级质 控 科 室 质控 即科 主 任和科 室 质 控 人 员 进 行 ， 发现 问 题 （或 缺 陷 ）及时通知 科 室 主 管 医师进 行 修 改 ； 二 、成 立 改 进 小 组 ： 组 长： 科 主 任 副 组 长：副 主 任、护士长 组 员 ：科 室 质 控 人 员 三 、运 行 的 病 历 质 控 流 程 ： 病 人 入 院 ↓ 主 管 医生 完 成 病 历 书 写 ↓ 2 主 管 医 师 自 己 审 签 ↓ 科 主 任 、护 士 长 或 科 室 质 控 医 生 和 护士 审 签 ↓ 发 现 问 题 通 知 经 治 医 师 整 改 四 、质 控 内 容 ： ※病 房 （ 住 院 ） 运 行 病 历 环 节 质 量 控 制 ： 1、整 份 病 历 书 写 字 迹 难 以 辨 认 ， 扣 0.5 分 ； 2、住院入院记录未按时完成（ 24 小时内 ）延迟一天扣 1分； 3、住 院 记 录 错 字 、医 嘱 错 、别 字 、中 英 混 写 每 一 处 扣 0.2分 ， 不 规 范 （ 涂 改 、刮 改 、粘 贴 等 ）， 每 处 扣 1 分 （ 进 入 归档 病 历 按 终 末 质 量 归 档 病 历 考 核 标 准 考 核 ）； 4、上 级 医 师 审 签 不 及 时 ，非 执 业 医 师 书 写 医 疗 文 书 应 24小 时 内 审 签 ， 一 般 文 书 应 72 小 时 内 审 签 ， 延 迟 签 名 每 处 扣0.5 分 。对 学 生 的 书 写 病 历 ，带 教 老 师 未 及 时...
