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延髓梗死MedullaryinfarctionCase1•M,45Y•主因头晕、构音不清、走路不稳就诊于我院急诊。•患者1天前做饭时出现头晕,构音不清,声音嘶哑,进食缓慢、呛咳。走路不稳,向左侧倾斜,左手持物不稳。恶心、呕吐数次,无呕血。•查体:BP181/91mmHg,神清构音不清,声音略嘶哑,左侧眼裂小,瞳孔左:右=3:3.5mm,双眼球各方向活动到位,无眼震,悬雍垂右偏,软腭上抬无力,咽反射消失,四肢肌力V级,左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠准确。双侧痛觉对称,双侧巴氏征阴性。•头颅CT:未见异常。解剖模式图&影像学延髓梗死常见综合征构音不清,声音嘶哑,悬雍垂右偏,软腭上抬无力,咽反射消失左侧眼裂小,瞳孔左:右=3:3.5mm头晕、左侧肢体共济失调左侧疑核、舌咽和迷走神经左侧交感神经纤维左侧前庭小脑及其联系纤维综合定位于延髓背外侧可能CASE1延髓背外侧综合征(Wallenberg’ssyndrome)?发病三天后出现交叉性感觉障碍,左侧面部温度觉减退,定位于左侧三叉神经脊束核,右侧肢体温度觉减退,定位于左侧脊髓丘脑束。延髓背外侧综合征(Wallenberg’ssyndrome)延髓背外侧综合征的常见原因为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成。对于表现典型的患者容易定位,但在临床中有好多患者由于病变累及范围不同,会出现不典型表现,只表现为几组症状的组合,给定位带来一定困难。交叉性感觉障碍也只出现在1/4的患者中(偏侧感觉障碍、或者双侧面部感觉障碍、或对侧面部感觉障碍、或双侧面部+对侧肢体感觉障碍等),这是因为延髓背外侧存在对侧交叉过来的脊髓丘脑束、三叉丘系以及同侧的三叉神经脊束核,所以受累范围不同,会出现不同组合的感觉障碍。还有的患者会出现顽固性呃逆。延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于低位脑干和上颈髓的延髓网状结构受损伤后,可导致患者对低氧及二氧化碳潴留的兴奋性降低,出现突发自主呼吸停止,也可表现为在睡眠中或安静状态下反复的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂停,伴或不伴有意识障碍,给予机械通气后上述症状迅速改善。所以对于延髓病变的患者要格外警惕呼吸中枢受累,加强监护,必要时予气管插管,保证通气。小结•脑干定位——上中下、前中后•根据定位诊断,结合患者的病史和辅助检查结果,考虑患者的定性诊断•若考虑为脑血管病,进一步分析责任血管、病因分型、针对不同的病因制定不同的治疗方案、以及对于疾病转归的一个预判延髓内侧梗死及其综合征•延髓内侧梗死(MMI)最先由Spiller于1908年报道的,•临床表现分为4型:•(1)经典Dejerine综合征:病灶同侧舌肌瘫痪(舌下神经受损),病灶对侧肢体中枢性瘫痪(锥体束受损),对侧肢体深感觉障碍(内侧丘系受损),即三联征。•(2)单纯轻偏瘫;•(3)感觉运动性卒中:对侧偏瘫、对侧深感觉障碍,无舌瘫;•(4)?•Case2•患者李某,男性,50岁,主因发现头晕、言语不利、走路不稳4.5小时入院。患者入院前6小时尚未入睡,入院前4.5小时睡眠醒后发现头晕,视物不清,时有复视。言语不利,吐字不清,理解及表达能力正常。双侧面部、双侧上肢麻木,右侧肢体活动笨拙,能抬举,不能站立,行走。症状持续,无饮水呛咳及吞咽困难。•查体:BP205/125mmHg,意识清,言语不利,双侧瞳孔3mm,对光反射灵敏,双眼球内收外展均受限,双眼左右视均见方向可变眼震,右侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力V级,右侧肢体肌力V-级,右侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验不准确,双侧肢体痛觉对称,右侧巴氏征阳性。•既往高血压、糖尿病史,脑梗死病史,无后遗症。•头颅CT:双侧基底节、顶叶脑梗死及脑软化灶。•急诊给予静脉溶栓治疗后,症状改善不明显•考虑后循环梗死,拟桥接动脉取栓,行头颈CTA检查:左侧椎动脉颅内段末端闭塞,基底动脉未见确切异常•于夜间右侧肢体活动障碍逐渐加重,病情仍持续进展,出现左侧肢体活动障碍,构音不清,进食困难。•查体:嗜睡状态,双眼球向右侧凝视麻痹,咽反射消失,伸舌不能,左上肢肌力IV级,左下肢肌力II级,右侧肢体肌力0级,右侧巴氏征未引出,左侧巴氏阴性。患者病情逐渐进展,呼吸费力,予气管插管后通气改善。急诊行脑血管造影检查,未见...

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