河北省病历书写规范（2013 年版） 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条 病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013 年2 月 8 日”。 （二）时间记录格式。统一采用24 小时计时制，时间记录到分。如“上午8 点10 分”记为“8:10”，“晚上8 点10 分”记为“20:l0”。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容 量应写“毫升 (ml)”, “升 (L)”，不能写“公升 、立 升 ”等。 （ 四 ） 疾 病 分 类 编 码 和 手 术 操 作 编 码 。 疾 病 分 类 编 码 统 一 按 照 国 际 疾 病 分 类ICD-10； 手 术 、 操 作 分 类 按 ICD-9-CM-3。 （ 五 ） 抢 救 记 录 补 记 格 式 。 要 按 照 补 记 时 间 书 写 ， 但 抢 救 记 录 内 容 中 必 须 记录 开 始 抢 救 时 间 ， 具 体 到 分 钟 。 第 五 条 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 ，通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症 状 、体 征 、 疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文 。 书 写 应 规 范 使 用 医 学 术 语 ， 文 字 工 整 ， 字 迹 清晰 ， 表 述 准 确 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。 第 六 条 住 院 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 索 墨 水 ， 门 （ 急 ） 诊 病 历 和 需复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 色 或 黑 色 油 水 圆 珠 笔 书 写 。 第 七 条 病 历 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 应 当 用 双 横 线 划 在 错 字 上 ， 保 留 原 记录 清 晰 、 可 辨...
