教师资格认定申请表 姓 名 王×× 工 作 单 位 焦作师范高等专科学校 户籍所在地 xx 市xx 区xx 办事处 申请资格种类初级中学（小学、幼儿园）教师资格 填 表 日 期 2011 年 4 月 日 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业”栏按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明： 1.取得过某种教师资格 2.被撤销过教师资格 3.其它需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名 X X X 性别 男 1 寸近期 民 族 汉族 政治面貌 群众|中国预备党员 |中共党员 正面免冠 彩色照片 出生日期 1980-01-01 出生地 XX 省XX 市|县 毕业学校 焦作师范高等专科学校 所学专业 语文 最高学位 无学位 最高学历 大学专科 现从事职业 学生 专业技术职务 无 通讯地址 XX 市XX 路XX 号 邮编 XXXXXX 联系电话 0XX-XXXXXX 电子信箱地址 有则填 申请任教学科（课程） 语文 （严格按照“任教学科对照表” 选择填写与所学专业一致的任教学科） 身份证号码 X X X X X X X X X X X X X X X 本人简历 时 间 单 位 职 务 证明人 × × 年9 月－× × 年7 月 × × × × 初级中学 学生 李× × × × 年9 月－× × 年7 月 × × × × 高级中学 学生 王× × × × 年9 月－× × 年7 月 焦作师范高等专科学校 学生 张× × 思想品德 鉴定意见 品德良好 身体和 健康状况 体检合格 修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情况 高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、心理学等课程，成绩合格。 普通话 水平 二级乙等（二级甲等、一级乙等、一级甲等） 教育教学能力 测试结果 面 试 不填 组长（签名） 试 讲 不填 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 不填 公章 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 不填 公章 年 月 日 教师资格证书 ...
