流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表

流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□一. 一般情况1.1 报告日期：年月日□□□□ / □□ / □□1.2 调查日期：年月日□□□□ / □□ / □□1.3 患者姓名：1.4 性别：①男②女□1.5 年龄（岁）：□□1.6 出生日期：年月日□□□□ / □□ / □□1.6.1如无出生日期，年龄：岁或月龄□□□1.7 职业：□①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤ 保育保姆⑥餐饮业⑦商业服务⑧工人⑨民工⑩农民⑾牧民⑿渔 ( 船) 民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃ 其他（请注明）1.8 户籍：□①本地户口②外地户口1.8.1 若是外地户口，居住时间：□①≤ 6 个月②6--12个月③1～2 年④≥ 2 年1.8.2若外地户口， 其流动范围：□①本市其他县②本省其他市③其他省（标明）④港澳台1.9 监护人（或联系人）姓名：1.9.1监护人（或联系人）电话号码1.10 详细住址（具体到门牌号）：二. 发病情况2.1 发病日期：年月日□□□□ / □□ / □□2.2 就诊日期：年月日□□□□ / □□ / □□2.3 发病地点：2.4 病例报告单位2.5 病例报告单位级别：□①村级②乡级③县级④地（市）级⑤省级⑥其它2.6 住院日期：年月日□□□□ / □□ / □□2.7 入院诊断：□①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其他2.8 临床诊断日期：年月日□□□□ / □□ / □□2.9 临床分型：①轻型②中型③重型④极重型□2.10 出院日期：年月日□□□□ / □□ / □□2.11 出院诊断：□①临床诊断病例②实验室诊断病例③排除病例④未定⑤其他三．临床表现3.1 临床症状3.1.1 起病：①急②缓③不详□3.1.2 发热：①有②无③不详□3.1.2.1 如有发热：□①38℃以下②38～39℃③ 39～40℃④ 40℃⑤40℃以上3.1.3头痛①剧烈②轻微③无④年龄小，不能判断⑤不详□3.1.4头晕①有②无③年龄小，不能判断④不详□3.1.5腹痛①有②无③年龄小，不能判断④不详□3.1.6腹泻①有②无③不详□3.1.7恶心①有②无③年龄小，不能判断④不详□3.1.8喷射性呕吐①有②无③不详□3.1.9易激惹①有②无③不详□3.1.10嗜睡①有②无③不详□3.1.11狂躁①有②无③不详□3.1.12惊厥①有②无③不详□3.1.13意识障碍①有②无③不详□3.1.14呼吸衰竭①有②无③不详□3.1.15循环衰竭①有②无③不详□3.2 临床体征3.2.1血压升高①有②无③不详□3.2.2 呼吸节律改变①有②无③不详□3.2.3 瞳孔大小改变①有②无③不详□3.2.4脑膜刺激...