1 匹 茨 堡 睡 眠 质 量 指 数 量 表 （ Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI） 姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________ 评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________ 填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是上床睡觉的时间是__________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡多少分钟____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床起床时间____ __ ______ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少每晚实际睡眠的时间____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√” 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好： （a）不能在 30 分钟内入睡： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （b）在晚上睡眠中醒来或早醒： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （c）晚上有无起床上洗手间： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （d）不舒服的呼吸： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （e）大声咳嗽或打鼾声： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （f）感到寒冷： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） 2 （g）感到太热： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （h）做不好的梦： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （i）出现疼痛： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （j）其他原因，请描述：____...
