1 匹 茨 堡 睡 眠 质 量 指 数 量 表 ( Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 姓名:_______性别:____ 年龄:_____ 文化程度:______ 职业:_________ 评定日期:__________ 第___次评定 编号:_____ 临床诊断:____________ 填表提示:以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是上床睡觉的时间是__________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡多少分钟____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床起床时间____ __ ______ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少每晚实际睡眠的时间____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答,打“√” 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好: (a)不能在 30 分钟内入睡: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (b)在晚上睡眠中醒来或早醒: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (c)晚上有无起床上洗手间: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (d)不舒服的呼吸: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (e)大声咳嗽或打鼾声: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (f)感到寒冷: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) 2 (g)感到太热: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (h)做不好的梦: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (i)出现疼痛: 过去一个月没有 ( ) 每周平均不足一个晚上 ( ) 每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上( ) (j)其他原因,请描述:____...