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医学影像学诊断报告书写规范

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普通X 线检查诊断报告书写规范 一、胸部 X 线报告 胸廓:对称、畸形、骨骼情况。 肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。 肺门:正常、增大,有无肿块等。 纵膈:气管是否正中,纵膈有无增大及有无肿块发现等。 横膈:位置、形态有无改变,肋膈角与心膈角情况。 心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。 二、心脏平片 X 线诊断报告 摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。 胸廓:纵膈与横膈形态有无异常。 肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现. 心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统 X 线诊断报告 1、平片: (1)两肾轮廓、位置、形态与大小。 (2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 (3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 (4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 (5)肠道内情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影(IVP) (1)两肾轮廓、位置、形态、大小。 (2)使用对比剂名称、剂量、浓度。 (3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者,造影需延时 45s-60s 或更长时间摄片观察。 (4)两侧肾盏、肾盂轮廓显示情况。 (5)膀胱充盈情况。 (6)两侧输尿管显示情况。 (7)腰椎与骨盆区骨质情况。 3、逆行肾盂造影(RCP) (l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 (2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。 (3)两侧肾盏、肾盂、输尿管充盈显示情况。 (4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 (1)造影剂名称、浓度、剂量。 (2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系。 (3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。 (4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 (5)有无其它异常发现。 四、头颅、五官 X 线诊断报告 1、头颅平片 X 线诊断报告 (1)头颅大小与形态。 (2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 (3)颅缝与囱门有无异常。 (4)脑回压迹有无增多、增深。 (5)颅板血管压迹有无异常。 (6)蝶鞍大小、形态,骨质有无异常。 (7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态、大小、数目如何。 (8)头颅软组织情况。 2、副鼻窦 X 线诊断报告 (l)各组窦腔发育情况。 (2)各窦腔大小、...

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