病历区一日 ------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前有所改善，偶有一过性眼花、耳鸣，下地行走需有家人在旁扶助，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳较昨日有所增加，夜间可自主睡眠5~6 小时，大小便正常。查体：BP140/80mmHg,精神尚可， 双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐， 未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5- 级。李主任查房后表示： 患者老年男性， 近八年反复出现头部胀痛或头晕、头昏表现， 先期血压时高时低，患者未予重视，六年前因右侧肢体乏力、麻木求诊于宁医附院，以“脑梗塞”收住入院，院内测血压最高达180/110mmHg，出院后因自身记忆力差，儿女忙于工作未在家陪护，服药不规律，近一周再次出现如上症状故来我院，根据如上病史及症状、体征，可明确诊断为“高血压病（3 级，极高危）”，因其“脑梗塞后遗症” ，不主张将血压降的过低，建议之后可行 “超声心动图”以评估其心脏结构是否发生改变，继续目前稳定血压、改善心脑供血、营养脑神经治疗。二日 -------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前略改善，偶有一过性眼花、 耳鸣，可自行下地行走，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳增加，夜间可自主睡眠5~6 小时，大、小便正常。查体：BP160/80mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5- 级。血、尿、便常规、生化全套、凝血全套均未见明显异常，胸片无明显异常, 上腹部 B超：前列腺增生， 颈动脉 B超示： 双侧颈动脉硬化并斑块。根据如上检查结果，可添加“前列腺增生症”及“双侧颈动脉硬化并斑块”诊断，建议加强稳定斑块治疗，加之患者目前血压控制不佳，可加用 “特拉唑嗪片” 降压对症治疗，其余改善心脑供血、营养脑神经治疗可继续维持。5020121010 王秀英 ----患者晨起仍略诉头昏，头部有不自主的摇动，自感头痛及头重脚轻感较前明显减轻，转头后仍偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地缓步行走，活动时间较长后略感胸闷、心悸，进食较前有所增多，已无明显胸骨后烧灼样疼痛，夜间可平卧安稳入睡，二便正常。查体：BP120/70mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，...
