下载后可任意编辑炼油厂重大事故调查报告12024 年 4 月 19 日下载后可任意编辑重大事故调查报告异构化装置爆炸最终报告美国 得克萨斯州 得克萨斯城事故发生日期: 3 月 23 日报告日期: 12 月 9 日由事故调查组组长 J. Mogford 批准签发22024 年 4 月 19 日下载后可任意编辑执 行 概 要 3 月 23 日,英国石油公司(BP)位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化(ISOM)装置发生火灾和爆炸,此次事故共造成 15 人死亡、170多人受伤。为了让大家能很快汲取此次事故教训,并加速整改措施的实施,我们于 5月 17 日发布了一份中期报告。该报告确定了此次事故的关键因素。为早日公布上述报告,中期报告中并未分析导致此次事故的下列根本原因。最终报告旨在深化了解此次事故的原因,并提出补充的整改措施,以避开类似事故的再次发生,并提高现场的安全绩效。事故调查组认为,如中期报告所述,此次事故有四个关键因素,假如没有这四个关键因素,这次事故也就不会发生、或者说事故所造成的影响也就不会象现在那样严重。失去控制残液分馏塔开车程序和知识与技巧的应用工作管理和临时移动办公室的建筑选址排放烟囱的设计和施工造成事故的原因是由于比空气重的烃类蒸汽与着火源(可能是运转的车辆引擎)接触后发生燃烧而引起的。由于塔内物料装填过满以及过度加热而造成残液分馏塔过压保护系统启动后,由液相生成的烃类开始从 F－20排放烟囱中溢流出来。由于未能建立塔内液体外流、且未能及时实行有效的紧急行动,最后导致爆炸前的失控。这些事实都说明操作未能遵循许多既定方针和程序。另外,装置指定的班长当时不在现场,未能监督按既定程序进行操作,而这32024 年 4 月 19 日下载后可任意编辑已经是日常运行中的一项惯例。另外,许多人聚集在临时移动办公室内和其周围又加剧了事故的严重性,上述临时建筑的位置又离换班地点太近。那些受伤人员本应受到警告并离开上述危险区,可是意识到上述事件的人员并未向她们发出警告。现在还不清楚为何那些意识到工艺波动的人员未能发出警告信号。要是切断了用于轻烃类烟囱的排放并安装了本安型仪表(假如有),本能够降低此次事故的可能性。调查组没有发现任何迹象表明有人有意或故意实行行动或作出决定而将她人置于危险境地。尽管现场管理组织实施了各种整改计划,例如 1000 天计划等,并在整个现场范围内完成了重大事故风险评估(MAR)工作,除此之外,还在以前的事故发生后开始在培训、审查以及...
