市人民医院大质控检查评分表（临床科室）（试行）说明：此表总分 100 分，以得分评价科室质量。此表扣分标准与《医疗质量管理与持续改进方案实施细则（2017 年试行版）》各自独立计算。科室：日期：年月日项目考核标准与扣分标准考核情况扣分1、人员：有科室人员名单（基本信息，是否有执业资格）（2 分）一、科室管2、文件管理:医院文件（红头文件、职能科室文件）科室文件（诊疗规范、操作规程等）落实艾力彼管理，是否有传达、学习、落实（4 分）理（5 分） 3 科室业务学习和全员培训科室质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习、消防安全等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达 100%（3 分）二、科室质 1、科室有"大质控”方案，有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（2 分）,质控小量与安全管理小组工作（10分）组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（1 分）2、科室质量与安全工作制度（2 分）a、科室节假日及夜班质量与安全管理措施。b、低年资工作人员工作质量与安全管理措施 C、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与安全管理措施3、有科室年度、季度质量与安全管理与持续改进计划和总结（3 分）4、科室质量与安全工作每月自杳（4 分），对月度自杳发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（2 分）5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（2 分）6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（2 分）三、医疗制度落实、患者安全（35 分）1、医疗核心制度知晓情1名况（2 分）i 医师 1 名现场闭卷考试，并签名，按卷面得分折算2、三级查房制度检查运行病历 5 份，内科为住院 10 天左右病历，外科为术后病历a.科主任每周是否有大查房，提问重病人数量（2 分）3 会诊制度b•检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1 分）c.工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次冲间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现（1 分）；d.检查主治医师或以上职称医师在病人入院 48 小时内是否查房记录（1 分）e.检查运行病历中诊疗计划（1 分）特殊检查（1 分）是否有上级医师审核确认检查抢救室重病人的病历a. 会诊申请单...
