. . 第 四 章 病 历 书 写 规 范 与 病 房 管 理 第 1 节 康 复 病 历 一 、 康 复 病 例 的 特 点 康 复 医 学 的 对 象 是 残 疾 者 ， 其 研 究 重 点 主 要 是 以 残 疾 为 核 心 的 一 些 问 题 ， 所 以 康 复 病 历与 其 他 临 床 科 室 为 急 性 病 患 者 所 设 的 病 历 不 同 ， 主 要 是 为 有 功 能 障 碍 、 需 要 康 复 的 残 疾 人 或慢 性 病 者 、 老 年 病 者 而 设 的 ， 有 以 下 几 项 特 点 。 1． 以 残 疾 为 中 心 (disability-centered)的 病 历 其 他 临 床 专 科 病 历 则 以 疾 病 为 中 心( disease-centered)。 因 此 ， 康 复 病 历 在 明 确 了 疾 病 的 医 学 诊 断 后 ， 更 重 视 疾 病 所 引 起 的 功能 的 丧 失 。 在 病 历 上 应 反 映 出 功 能 的 水 平 、 障 碍 的 性 质 和 程 度 、 残 疾 的 范 围 、 患 者 对 残 疾 的适 应 情 况 和 分 析 康 复 上 要 解 决 的 问 题 ， 拟 订 康 复 的 方 案 。 2． 充 分 体 现 功 能 评 定 的 病 历 康 复 病 历 要 对 运 动 、 感 觉 、 言 语 、 心 理 和 生 活 、 学 习 、工作的 活 动 功 能 作出 详细的 评 估， 尤其 重 视 评 估剩余的 功 能 ， 以 估计康 复 的 潜力， 并拟 订 功能 康 复 的 战略（采取的 途径、 重 点 等）。 3． 综合评 估的 病 历 由于康 复 的 目标是 要 让患 者 全面地从医 学 上 （身 体 和 精 神 上 ）、 教育 上 、 职 业 上 和 社 会 上 都 得 到 康 复 ， 因 此 ， 康 复 病 历 应 全面反 映 出 患 者 的 心 理 状 态 、 生 活 方式 、 职 业 情 况 、 社 会 生 活 等资 料 ， 并对 此 进 行 综合、 全面的 评 估， 注 意 疾 病 或 残 疾 对 患者 生 活 、 上 学 或 就 业 的 影 响 。 4. 跨 科 性 评 估的 病 历 完 整 的 康 复 病 历 需 要 由一 个 具 有 跨 科 性 质 的 康 复 专 业 协 作组来 采集 和 填 写 。 康 复 医 师 ...
