1 康奈尔医学指数量表 患者姓名_________学历 年龄____ 性别 唇腭裂类型 Ⅰ期/Ⅱ期修复 病案号 家长姓名_________学历 目前年龄____ 生育年龄 民族 职业 婚姻状况 家庭收入 元/月 所住详细地址 填表日期 年 月 日 指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记 1 分。回答“否”者，记 0 分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！ 1= 是 0= 否 A. 1. 你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 2. 你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（ ） 4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ （ ） 6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 7. 你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓 ？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 9. 你是否经常耳鸣 ？（耳中自觉 有各 种 声 响 ，以致 影 响 听觉 ）┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） B. 10. 你常常不得 不为 清 嗓 子 而 轻 咳 吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 11. 你经常有嗓 子 发堵 的感 觉 （感 觉 喉 咙 里 有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 12. 你经常连 续 打 喷 嚏 吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ （ ） 13. 你是否觉 得 鼻 子 老 是堵 ？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 14. 你经常流鼻 涕 吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ （ ） 15. 你是否有时鼻 子 出血 很厉 害 ？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 16. 你是否经常得 重 感 冒 （或嗓 子 痛 ，扁 桃 体 肿 大 ）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 17. 你是否经常有严 重 的慢 性支 气 管 炎（在感 冒 时咳 嗽 ，吐 痰 拖 很长时间 ）？┈┈（ ） 18. 你在得 感 冒 时总 是必 须 要卧 床 （或经常吐 痰 ）吗？┈┈...
