TME直肠癌全系膜切除术VIP免费

+提高直肠癌手术后长期生存率+降低局部复发+提高术后生活质量+1908年，Miles—中、低位直肠癌经典手术APR+30年代出现各种形式保肛手术+60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能+手术后局部复发率居高不下+80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差+1982年，Heald首次提出——TME—局部复发率——首次将此技术理论化——证实降低局部复发的可行性和有效性非TME12-20%TME4%+直肠系膜肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、淋巴管、神经、脂肪直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、淋巴管、神经、脂肪盆筋膜+直肠系膜后方——直肠固有筋膜+骶骨前方——骶前筋膜（Denonvillier’s）内含：上腹下神经——下腹下神经（交感）骶骨侧孔——盆腔神经（副交感）+二层筋膜在第4骶骨水平汇合-----骶骨直肠韧带+在直肠二侧汇合——覆盖于直肠中动脉、表面盆筋膜+直肠前方：（又称）Waldeyer’s筋膜男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间+直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋膜形成直肠侧韧带+直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离；+保护盆腔神经及盆腔神经丛；+切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；+中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）TMETME手术要点手术要点高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方>5cm;直肠侧方应在侧韧带根部切断；直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。fromfromHealdHeald&&GoligherGoligherfromfromHealdHeald&&GoligherGoligher+避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；+盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍；+系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。+1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm——切除5cm标准+近年研究，远端扩散很少（4-10%>1cm）+若>1cm，无论何种手术，预后都差（polletetNicholls:>1.5cm=no5y.Surival）+直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下（Heald）fromfromHealdHeald&&GoligherGoligherLateralmarginsLocalrecurence>1mm10%<1mm78%QuirkeLancet1986;ii996-9Extensionofcancerupto5cmbelowtumorin20%ScottBrJSurg1995,82:1031HidaJAmCollSurg1997,184:584+传统手术，局部复发率10-30%+Heald,n=152远端切除局部复发n=42<1cm0n=111>1cm4(3.6%)+Arbnam，传统19%,TME6%+Mcfarlane,传统+放疗+化疗TME21%13.5%5%Aitken,n=64dixonmiles局部复发52120Carvalho,n=5126201(1.4%)nstageLRsurvival(5years)HEALD(1998)405II-III3%80%ENKER(1995)246II-III7%74%LAVERY(1997)666I-II-III10%76%ZAHEER(1998)514I-II-III7%65%HAVENGA(1999)1411I-II-III9%75%FunctionafterTMEHavenga1996M<60yearsM>60yearsF(n=45)(n=37)(n=54)+sexualfunctionnormal80%35%60%erectiledysfunction11%30%orgasms96%76%91%painduringintercourse29%+urinaryfunction:incontinence0%0%increasedfrequency16%20%difficultytovoid12%10%+Reynolds,TME标本包膜切缘(+)40%(-)3-8%+Enker,TME，APRLN(+)15-21%，LN(-)5.4%+TME技术的应用可以明显降低术后复发率+努力提高直肠癌的早期诊断更为重要谢谢