姓名：杨小怀性别:女年龄：66 岁分民族：布依族时 30 分婚况:已婚现住：－－住院病历籍贯：－－-－职业:务农入院日期：2014 年 02 月 04 日 10 时 00记录日期：2014 年 02 月 04 日 10病史陈述者:患者本人主诉:左下肢红肿热痛 7+天,加重 1 天
现病史:7 天前，患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢，并出现局部皮肤破溃,在诊所给予局部清创及外用药物治疗（具体不详）
之后未做任何处理
1 天前患者感上述症状加重,局部皮肤发黑,为求进一步治疗，遂来我院
左下肢感染”
患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌、气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳,饮食、夜休可，大小便正常
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压,心脏等慢性病史,无外伤、手术及输血史
否认食物药物过敏史
预防接种史不详
生于原籍,无疫区居住史
个人史：初潮 14 岁，每次行经 3-5 天，月经周期 28-30 天，绝经年龄 50 岁
不吸烟，不饮酒，脑力劳动者
家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史
体格检查T：36
6°CP：72 次/分 R:21 次/分 BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红，声音无嘶哑
颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形，节律规整,双侧呼吸运动大致正常
双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感，胸廓无压痛
双肺叩诊呈清音，双肺
