姓名：杨小怀性别:女年龄：66 岁分民族：布依族时 30 分婚况:已婚现住：－－住院病历籍贯：－－-－职业:务农入院日期：2014 年 02 月 04 日 10 时 00记录日期：2014 年 02 月 04 日 10病史陈述者:患者本人主诉:左下肢红肿热痛 7+天,加重 1 天。现病史:7 天前，患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢，并出现局部皮肤破溃,在诊所给予局部清创及外用药物治疗（具体不详）。之后未做任何处理。1 天前患者感上述症状加重,局部皮肤发黑,为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“1.左下肢感染”。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌、气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳,饮食、夜休可，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压,心脏等慢性病史,无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍,无疫区居住史。个人史：初潮 14 岁，每次行经 3-5 天，月经周期 28-30 天，绝经年龄 50 岁。不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。体格检查T：36.6°CP：72 次/分 R:21 次/分 BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形，节律规整,双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率 72 次/分，律齐,心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦,无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及,肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射,二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Bab...
