病历的完整性与医疗纠纷的防范病历的完整性与医疗纠纷的防范普兰店市第二普兰店市第二人民医院人民医院医务科医务科邹刚邹刚内容概述：内容概述：一、《病历书写基本规范》解读一、《病历书写基本规范》解读（一）、病历基本要求变化（一）、病历基本要求变化（二）、住院病历要求的变化（二）、住院病历要求的变化--入院记录入院记录（三）、住院病历要求的变化（三）、住院病历要求的变化--病程记录病程记录（四）、住院病历要求的变化（四）、住院病历要求的变化--知情同意书知情同意书（五）、住院病历要求的变化（五）、住院病历要求的变化--手术及麻醉记录手术及麻醉记录二、《中华人民共和国侵权责任法》—医疗损害赔偿解读二、《中华人民共和国侵权责任法》—医疗损害赔偿解读三、病历书写需解决的新课题三、病历书写需解决的新课题（一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑（一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑（二）、病历书写之医学的特殊性—不可预知性和不完善（二）、病历书写之医学的特殊性—不可预知性和不完善性性（三）、病历书写之病历记录的两面性（三）、病历书写之病历记录的两面性（四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺（四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺《病历书写基本规范》解读《病历书写基本规范》解读前言：前言：20102010年年33月月11日起施行新修订的《病例书写基本规日起施行新修订的《病例书写基本规范》，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在范》，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在许多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不许多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、到位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家一起探讨新修订的《病例书写基本规范》。一起探讨新修订的《病例书写基本规范》。（一）病历基本要求变化（一）病历基本要求变化11、新规范规定只有“需要复写的资料”才、新规范规定只有“需要复写的资料”才可用圆珠笔书写，门（急）诊病历不需要可用圆珠笔书写，门（急）诊病历不需要复写者也要用蓝黑墨水书写。复写者也要用蓝黑墨水书写。22、病历修改用双线划在错字上，保留原纪、病历修改用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法录清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，并注明修改时间和掩盖或去除原来字迹，并注明修改时间和修改人签名。修改人签名。33、上级医师修改下级医师病历用红笔。、上级医师修改下级医师病历用红笔。（二）住院病历要求的变化（二）住院病历要求的变化--入院记入院记录录住院病历记录内容有了新的规定，内容包括：住院病历记录内容有了新的规定，内容包括：主诉、发病情况（时间、地点、缓急、诱因等）、主诉、发病情况（时间、地点、缓急、诱因等）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间等）、主要症状发展演变情况、伴随症状与主要等）、主要症状发展演变情况、伴随症状与主要症状之间关系、诊治经过、发病以来的一般情况症状之间关系、诊治经过、发病以来的一般情况及既往史等。辅助检查要按时间顺序分类记录各及既往史等。辅助检查要按时间顺序分类记录各项检查结果，外院检查结果要注明机构名称和检项检查结果，外院检查结果要注明机构名称和检查号。初步诊断为多项时，要主次分明，待查病查号。初步诊断为多项时，要主次分明，待查病例应列出可能的疾病诊断...
