病历书写与质控病历的作用23病历的作用4病历书写质量管理的目的1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程52.法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的63.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。是病历质量监控不可忽视的内容病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的74.医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的8确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求，符合病历书写基本规范病历书写质量管理的目标病历书写质量管理的目标9病历书写质量病历书写格式规范：外在质量病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技术水平））2010版病历书写规范第一章基本要求（10条）第二章门（急）诊病历书写内容及要求（5条）第三章住院病历书写内容及要求（15条）第四章打印病历内容及要求（3条）第五章其他（5条）1011病历书写基本要求与质控书写要求质控要点质控标准病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范1.病历书写客观、真实、准确、及时、完整2.严格按照《病历书写基本规范》的格式和内容要求完成病历中各项记录。1.病历中记录内容互相矛盾2.病历中某项记录未按照规范要求的格式和内容书写12病历书写基本要求与质控书写要求质控要点质控标准病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确1.病历书写应用中文，按中文语法记录2.通用外文公认、准确，必须有中文对照3.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等可以使用外文1.某个症状、体征未使用医学术语,出现俗语2.使用外文或外文缩写不准确13病历书写基本要求与质控书写要求质控要点质控标准打印的电子病历纸质版本，应当统一纸张、字体、字号和排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求1.打印的电子病历纸质版本，必须统一纸张、字体、字号2.打印字迹清楚，不得过浅，必要时应及时更换打印机色带1.打印病历未统一纸张、字体、字号及排版格式2.字迹不清楚14入院记录书写要求与质控书写要求质控要点质控标准入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成1.在规定时限内及时完成2.由执业医师书写1.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）2.未在规定时限内及时完成3.非执业医师书写入院记录以上均属病历质控单项否决。★15入院记录书写要求与质控（一般项目）书写要求质控要点质控标准患者一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者一...
