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病历质量监控病历质量监控20020099年年22月月2266日日几个基本概念几个基本概念•病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（卫生部《病历书写基本规范（试行）第一章第一条》）•病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。（同上第二条）几个基本概念几个基本概念•病案—当病历回收到病案科（室），按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录病历的基本特征病历的基本特征•客观、真实、准确、及时、完整•“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”（执业医师法第三章第二十三条）病历书写病历书写及时性及时性的具体要求的具体要求内容完成时限条款门（急）病历记录就诊时及时完成第14条入院记录（再次或多次）患者入院后24小时内第17条24小时内入出院记录患者出院后24小时内第17条24小时内入院死亡记录患者死亡后24小时内第17条首次病程记录患者入院8小时内第23条第1项病危患者的病程记录每天至少1次23（2）病重患者的病程记录至少2天1次23（2）病历书写病历书写及时性及时性的具体要求的具体要求（续上表）（续上表）病情稳定患者的病程记录至少3天1次第23条第2项病情稳定慢性病患者的病程记录至少5天1次第23条第2项主治医生首次查房记录患者入院48小时内第23条第3项交班记录交班前第23条第5项接班记录接班后24小时内第23条第5项转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）第23条第6项转入记录转入后24小时内第23条第6项手术记录术后24小时内第23条第13项手术护理记录手术结束后即时完成第23条第14款病历书写病历书写及时性及时性的具体要求的具体要求（续上（续上表）表）出院记录患者出院后24小时内第26条死亡病例讨论记录患者死亡1周内第28条死亡记录患者死亡后24小时内第27条抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记第29条第5款抢救记录抢救结束后6小时内据实补记《条例》第8条第2款危重患者护理记录根据医嘱和护理级别，记录具体到分钟第32条病案的意义病案的意义•是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达！•反映患者病情及诊治情况，为科研和临床教学提供极其宝贵的原始素材•为医院管理提供医疗工作信息•反映医院医疗质量、学术水平及管理水平•医疗保险、新农合付费的凭据病案的意义病案的意义•书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径•病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一病案的法律意义病案的法律意义•《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》)，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据•医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点病历质量监控的必要性病历质量监控的必要性•通过监控病案书写质量，检查医疗规章制度（尤其是核心制度）、诊疗规范、操作常规执行情况（发现问题）•反馈监控中发现的缺陷，促进缺陷解决•提高医疗质量，保障医疗安全（目标）病历质量监控范围病历质量监控范围•门（急）诊病历•急诊留观病历•运行(在架）病历•终末病历建立健全病历质量监控管理体建立健全病历质量监控管理体系系•建立院、科级病历质量监控组织，明确职责•制订《病历书写规范》、《病历质量评价标准》（终末、运行病历）及奖罚规定•严把病历质量控制的三个关键环节基础质量、环节质量、终末质量•对检查结果进行分析、反馈、整改四级质量监控网四级质量监控网•理想模式(结构)基础质控病房主治医师、科主任全过程质控（病案管理委员会）环节质控（医院质控办公室）终末质控（医院质控小组）基础质控基础质控•主治医师、科主任从基础...