基本公共卫生服务慢性病患者管理规范温宁主治医师2014年07月内容提纲一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题慢性病患者健康管理组织机构及其职责一、慢性病患者健康管理服务规范组织机构与职责卫生行政部门疾病预防控制机构综合医院基层卫生服务机构其他机构组织机构与职责卫生行政部门1.负责承担辖区内慢性病的治疗、预防控制和综合干预等工作的领导、组织和协调2.积极开展多部门、跨区域或跨部门之间的合作、交流与协调3.将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容4.评价和发布辖区慢性病防治的工作计划和技术方案组织机构及其职责疾病预防控制机构（1）组织制订本辖区社区慢性病防治工作计划和技术方案（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训（3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织社区慢性病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估（4）及时收集、整理、分析本地慢性病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据组织机构及其职责综合医院（1）加强医疗机构机会性筛查发现患者的职能，为确诊的患者制定个体化的治疗方案（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的慢性病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作组织机构及其职责健康教育部门（1）提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导（2）探索社区慢性病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料（3）组织开展慢性病健康教育、健康促进活动组织机构及其职责基层卫生服务机构（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本地慢性病防治的实施方案（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制慢性病危险因素的知识和技能（3）通过机会性筛查、重点人群筛查、建立居民健康档案等方式检出社区慢性病患者（4）建立慢性病患者管理信息库，对患者进行分级和危险分层，同时对病情和管理效果进行评估组织机构及其职责基层卫生服务机构（5）对慢性病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方（6）督促慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗（7）早期发现患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医院进行救治（8）对社区慢性病防治工作进行质量控制和效果评价内容提纲一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题参考技术资料《中国高血压防治指南》2009年基层版国家基本公共卫生服务规范（2011年版）1、对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者2、筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图2、筛查其他发现渠道：机会性筛查：社区血压测量点体检及健康建档：各类从业人员体检、单位体检、建立人群健康档案时的血压测量从医疗机构收集既往已确诊的患者信息医保中心收集高血压患者治疗、住院信息各类调查：如慢病危险因素监测3、随访对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访：（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在需进行紧急转诊；（2）询问上次...
