脑脊液引流（EVD）管理流程南华大学附属第二医院曾钧发副主任医师美国重型颅脑损伤救治指南第四版四、关于脑脊液引流：•指经脑室外引流，而非经腰大池引流；•可用于监测ICP，也可以通过引流CSF降低ICP；•持续性CSF引流在儿童患者中常见，改善ICP管理及损伤标记物；脑脊液引流神经重症常用监测与治疗缺乏足够证据支持I,Ⅱ级推荐,仅Ⅲ级较之间断引流,零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低；可考虑在伤后12小时内,对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流,以降低ICP(Ⅲ级)引流目的关于EVD和LD(包括ommaya囊)颅内压监测以及控制颅内压药物治疗渠道围手术期的其他引流需要EVD/LD的适应症和禁忌症（一）EVD适应症急性症状性脑积水:aSAH、ICH和IVH伴意识水平下降、急性小脑卒中同时行去骨瓣减压术、颅内肿瘤继发梗阻性脑积水；TBI患者ICP监测、TBI患者颅高压的治疗；脑室腹腔分流故障或感染,以及感染性、肿瘤性疾病所致的其他神经系统急症；术中促使脑组织松弛；靶向治疗措施:IVH患者和SAH患者的rTPA治疗、动脉瘤性SAH脑血管痉挛的治疗、中枢神经系统感染的抗生素治疗。EVD/LD的适应症和禁忌症（二）LD适应症SAH或TBI后伴急性症状性脑积水(排除脑室系统梗阻)活动性CSF漏或有CSF漏风险的颅底手术；术中促进脑组织松弛和视野显露；IVH序贯治疗、去骨瓣减压切口难以愈合的辅助治疗；脑膜炎；NPH、硬膜下积液；开放手术和介入手术修复胸主动脉的患者有高脊髓损伤风险时的脊髓保护策略；任何需要临时性引流脑脊液又无腰大池引流的绝对禁忌症可以考虑!EVD/LD的适应症和禁忌症(三)EVD禁忌证EVD无绝对禁忌证出凝血功能障碍及穿刺部位的皮肤感染为相对禁忌证(四)LD禁忌证脑疝为LD的绝对禁忌证相对禁忌证(1)颅内压严重增高；(2)穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏、造成腰椎穿刺或置管困难者；局部感染或全身凝血功能障碍者；(3)全身严重感染(如：严重脓毒症)、休克或濒于休克以及生命体征不稳的濒死者；(4)高颈段脊髓占位性病变，特别是脊髓功能完全丧失者(5)脑脊液循环通路不完全梗阻者(6)躁动不安或精神行为异常不能配合诊疗者。EVD/LD的应用实施植入手术前的准备清单重新梳理适应证,禁忌证(包括LP禁忌证)评估可能并发症患者准备和术前评估转运患者术中操作(含脑脊液监测和引流),预防抗菌素,皮下潜行,固定在特定环境下(手术室、NICU、普通病房)的引流管理围手术清单(引流管维护,可能的药物注射,引流高度,引流持续时间)临床执行力和持续的医学教育(低年资医生及护理人员)EVD置管规范化流程EVD置管的地点：选择在手术室或床旁，应视患者的特点和病情状况而定。目前尚缺乏证据证明在手室内或床旁操作的同价性，但数据显示手术室外置管并发症发生率极低，是可接受的选择方案，取决于患者病情及到达手术室的及时性。病情允许情况下优先推荐手术室操作。EVD置管规范化流程—消毒•洁肤柔抗菌洗手液洗手两次；•患者剃头，保证头发剃干净；•使用异丙醇浸润的消毒刷刷头，去除头皮油脂；•建议切皮前使用单次剂量的抗生素静脉滴注，(推荐级别II，证据质量C)•用安尔碘或碘伏进行皮肤消毒；EVD置管规范化流程—手术•推荐：脑室解剖结构正常时，建议使用Kocher点入路，穿刺轨道垂直于颅骨或指向对侧内眦。•从颅骨表面到有脑脊液流出，进管深度不应超过6.5cm(见水拔针芯，再推送)•解剖学位置(cm)：5.5-6.5侧脑室、6.5-7三脑室及丘脑、7.5丘脑底核及中脑•对于脑室结构扭曲或很小者，有条件时需考虑使用影像学导航。(推荐级别II，证据质量C)穿刺点选择—解剖脑室前角穿刺(Kocher点)：最常选择非优势半球的额叶入路，偶尔可双侧置管引流；解剖位置：Kocher点即鼻根部后中线上11cm，旁开2-3cm，但至少应在冠状缝前1cm后角穿刺枕外粗隆上5-6cm，中线旁3cm。对准同侧眉弓外端；侧脑室下角穿刺在耳廓最高点上方1cm三角部穿刺在外耳孔上方和后方各4cm处，垂直进针EVD置管规范化流程—无菌铺巾：覆盖头部和整个躯体；手术者戴口罩、戴帽子、穿手术衣和戴无菌手套；再次洗必泰消毒头皮；将经利福平或米诺环素...
