心衰的容量管理中国专家建议江川区人民医院ICU•认识血容量，容量超负荷是急慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，其超负荷和淤血可导致多器官生理功能异常。•定义：血液中全部血细胞的容量和全部血浆容量的总和，即：血浆容量和红细胞。血容量约占自身体重的7-8%。•作用：维持循环功能稳定•意义：血容量高：心脏前负荷增加，心力衰竭发生血容量低：血容量不足，休克的发生心力衰竭时：真性贫血（血浆容量增加，红细胞减少）；稀释性贫血（血浆容量和组织间液增加，红细胞正常）；血浆容量和红细胞同时增加（注意勿过度利尿，否则加重红细胞淤积，增加血栓栓塞风险）前言充血性心衰症状迟于血流动力学充血症状血流动力学充血临床充血左心功能异常(收缩和/或舒张)左心室舒张压力增加+溶液调节障碍左室和左房舒张压力增加肺毛压增高（充血）肺动脉压力增高体循环充血(JVD,水肿)二尖瓣返流肺泡水肿在肺血管床重新分布+间隙水肿肺功能异常呼吸肌功能异常其它因素右室和右房压力增高呼吸困难完整的容量管理流程1234准确评估容量状态确定容量管理目标选择合适的治疗措施制定个体化的容量管理方案多维度、多层面进行分析：1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。3.分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。容量状态评估1第一步：依据症状、体征初步判断容量状态淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映1左室充盈压升高——肺淤血⌮呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）⌮病理性S3或奔马律⌮肺部啰音⌮血气：氧饱和度低。静脉充盈压升高——体循环淤血⌮体重增加，食欲减退⌮颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%）⌮水肿（敏感性46%，特异性73%）、肝大⌮肝颈静脉回流征（+）⌮胸腔积液或腹水存在淤血症状提示：容量超负荷，根据淤血部位不同临床表现不同胸片肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%）肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%）胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线提示：容量超负荷。血液浓缩指标红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现了容量不足。肾脏功能指标血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。利钠肽指标动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。第二步：通过检查和化验判断容量状态1中心静脉压（CVP）右心前负荷（右心室舒张末压力）正常范围5-12cmH2O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压等多因素影响。动态观察CVP变化趋势，不能根据一次测量值判定。漂浮导管检查包括：肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压、心输出量、CVP等。若出现低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。若低血压伴有PCWP<14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿罗音或湿罗音未加重，提示存在容量不足。低血压，伴心排血指数明显下降，PCWP>18mmHg,提示肺淤血。脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）PICCO可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，敏感性高于压力性指标。第三步：有创监测再评估容量状态1评估方法优点缺点静息呼吸困难和端坐呼吸评估快可能由非心源性原因引起劳力性呼吸困难反映功能状态可能由非心源性原因引起肺部湿罗音评估快敏感性和特异性不高颈静脉压力敏感性和特异性好肥胖可干扰水肿评估简便存在水肿不一定存在淤血，需与颈静脉压力相结合判断体重评估简便测量值波动较大，体重变化不一定代表血容量负荷变化血钠反映预后的指标—尿素氮反映预后的指标—利钠肽反映预后的指标变化延迟：其他疾病如肾脏疾病影响测量结果胸片淤血—敏感性和特异性差超声检查简单重复检查不现实常见容量评估方法的优缺点比较1图1容量状态评估流程1完整的容量管理流程1234准确评估容量状态确定容量管理目标选择合适的治疗措施制定个体化的容量管理方案急性失代偿...
