压力支持通气（PSV）的临床应用杨思尊2019.9.27Contents目录压力支持通气的概述主要参数的设置PSV应用的优缺点和适应症机械通气工作的基本模式机械通气工作的基本模式•机械通气最基本的通气模式是控制通气、辅助通气和PSV（自主通气）。•这三种模式分别是怎么工作的呢？主要看这三种模式分别在什么时候开始送气、送气是怎么进行的、又是在什么时候开始呼气。这里就涉及触发、限定、切换三个概念。•1触发•什么时候开始送气，也叫做「触发」。传统的触发方式有时间触发、压力触发、流速触发三种。（1）.时间触发时间触发是被动触发，就是到了某个时间点呼吸机便收到开始通气的指令并按指令开始送气。比如呼吸频率设每分钟20，一次呼吸周期3秒。按下启动键，呼吸机就送气一次，并在接下来每3秒送一次气。这种触发只管时间，无视患者的自主呼吸，不管患者是在吸气还是呼气，只要到了那个时间点就任性地给你送一次气。（2）.压力触发和流量触发压力触发和流速触发相对人性化一些，呼吸机在病人想吸气时开始送气，因此也叫同步触发。同步触发的过程就象射击时扣动扳机的过程（如有图）。患者的吸气动作会造成的管路内气体压力和流速的变化，这种变化会被呼吸机感知，气体压力和流速变化的程度如果达到触发灵敏度的水平（由医务人员设置）时，呼吸机的「板机」就被扣动，开始送气，达到人机同步的目的。在英语国家电子触发器叫trigger，扳机也叫trigger，这并非巧合。压力触发压力触发是怎么进行的呢？请看图压力触发过程如下：吸气管路中有吸气阀门，呼气管路中有呼气阀门，两管路通过Y型管与患者相连。呼气末，吸气阀和呼气阀都处于关闭状态，管路成为一个密闭容器。患者做吸气动作时，管路内压力就会降低，降低到我们所设定的触发灵敏度时，呼吸机的「扳机」被扣动，开放吸气阀，开始送气。流速触发再看流速触发。如图4所示，呼气末，吸气阀和呼气阀并非完全关闭。管路中仍然存在一股基础气流（图5），从吸气阀，经过呼吸管路后，再到呼气阀，最终排出。当患者吸气，呼气阀气流就被倒吸进人Y型管和气道，致使它的流速低于吸气阀气流流速，两侧各有一个流速传感器。如果两边传感器产生的差值达到我们设置的触发灵敏度时，呼吸机的「扳机」被扣动，在完全开放吸气阀的同时关闭呼气阀，送气开始。这个短暂的过程就叫流速触发。•大家对比一下，压力触发其实就是对着密闭容器吸气，就象吸田螺一样，别以为吸田螺很轻松，如果规定每吸一口气之前都要吸出一个田螺，吸不出田螺不许吸气.....•想象一下这有多累，象我这种十个田螺只能吸出一两个的人，就活活憋死了。相对而言流速触发要容易一些，它的功耗要明显小于压力触发。2.限定•送气是怎么进行的，这个步骤叫「限定」，包括两种方式：•容量限定，以容量为目标导向；•压力限定，以压力为目标导向。•前者叫做容量控制（或定容通气）。容量控制就是说我们设一个潮气量，比如500mL，那么呼吸机每次就给你送500mL的气体；•后者叫做压力控制（定压通气）。压力控制又是怎样送气？若我们设送气压力为20cmH2O，呼吸机开始送气时气道压力开始上升，直到气道升到20cmH2O，然后维持这种压力水平直到吸气时间结束。•两种方式各有优缺点：•定压通气是递减波，符合生理需要，气体进入肺泡较快，吸气峰压相对较低；定压通气还能使不同时间常数的肺泡都打开。它缺点是提供的潮气量不恒定。•定容的优点是潮气量有保证，不会因为肺功能改变而发生变化，但可能出现较高的气道峰压，容易发生气压伤；设置的吸气流速可能满足不了病人的需求，导致人机对抗，增加呼吸功耗。3.切换•什么时候开始呼气，叫做「切换」。•定压通气时，我们要设置吸气时间。比如设定吸气时间为1秒，则吸气阀打开送气，持续1秒终止送气，转入呼气相，这种吸气转换呼气的方式叫做时间切换。•定容通气时要设置潮气量、波形（即选择方波或递减波）、流速和平台时间，这几个参数间接决定了吸气时间，定容通气也是时间切换。时间切换和时间触发一样「无视」患者的自主呼吸•定容通气还有可能发生压力切换（实际上是一种保护性的切换方式），一旦气路内压力达到预先设置的高压...
