晨间小讲课《硬膜下血肿》脑膜解剖脑的被膜自外向内依次为：硬脑膜蛛网膜软脑膜•软脑膜•软脑膜薄而富有血管，覆盖于脑的表面并深入沟裂内。在脑室的一定部位，软脑膜及其血管与该部位的室管膜上皮构成脉络组织，某些部位的脉络组织其血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室，形成脉络丛，是产生脑脊液的主要结构。硬脑膜下血肿•硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血，因常易聚积而习惯称之为硬脑膜下血肿。•根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为急性、亚急性和慢性三种类型。•头部受伤后3天以内出现的颅内血肿称为急性硬脑膜下血肿；3天至3周出现的颅内血肿为亚急性硬脑膜下血肿；3周以上出现颅内的血肿称为慢性硬脑膜下血肿。•硬脑膜下血肿的发生原因，主要是颅脑外伤，有的仅有轻微头部外伤史，尤以额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。•非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。•大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。•另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。•硬膜下血肿约1/3同时合并有颅骨骨折。范围广泛，可跨越颅缝，但不越过中线。•硬膜下血肿形态为弧形、新月形或半月形。•硬膜下血肿可位于受伤处，也可位于对冲伤处。而硬膜外血肿都在受伤部位。•CT平扫，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块，3天内血液凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。因此，此期均有典型CT表现，主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70Hu－80Hu，体积大，也可以表现为双凸形高密度影。•出血的密度高低取决于血红蛋白的含量水平。如果患者有严重贫血，则急性出血时血液密度可以不高。•如果有脑脊液进入血肿，则呈以高密度为主的高低混杂密度，有的可出现液-液平面。占位效应通常明显。•慢性硬脑膜下血肿•系属头伤后3周以上始出现症状，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，为硬脑膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14.8%。本病头外伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间，一般在1～3个月。•慢性硬脑膜下血肿的出血原因尚无统一认识，多数学者认为血肿来自轻微的头部外伤。据国外文献报告约有3/4的病人有轻微头部外伤史，但约有1/4病人外伤史不清楚或否认外伤史。部分病人可能与血管或出血性疾病有关。•本病多见于老年人，原因是：老年人反应迟钝，易摔倒；加之老年人均有不同程度的脑萎缩.皮质塌陷，静脉张力增高，血管硬化，血管脆性增加，即使轻微的外伤也易发生断裂出血。随着老年人脑萎缩，颅腔空隙增大，一旦出血，即使是小的损伤出血，亦难于自行停止。这些老年人固有的特点更有利于血肿形成。•男，68岁。外伤一天检查没有明显外伤征象。两个月来查，发现硬膜下血肿（亚急性期）。•M55，头痛2天，有外伤史5月余，无骨折，穿刺引流。•少量的硬膜下出血及脑挫裂伤早期可不明显，受伤特别重或有骨折时，注意受伤部位或对冲部位。第三天复查鉴别诊断•慢性硬脑膜下血肿应与以下疾病相鉴别：•1、慢性硬脑膜下积液•2、大脑半球占位病变•3、正常颅压脑积水与脑萎缩•硬脑膜下积液•又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似。鉴别主要靠CT或MRI。•由于慢性硬膜下血肿内含有血红蛋白，因而在CT上密度略高于脑脊液，在MRI压水像上呈略高信号，硬膜下积液则呈低信号。•大脑半球占位病变•除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI。•正常颅压脑积水与脑萎缩•这两种病变彼此雷同又与慢性硬...
