(完整版)最新版病历书写规范 最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、 护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确 诊断、抉 择 治疗和制 定 预 防 措 施 的科学依 据。它既 反映医院管 理、医疗质量和业 务水 平 ，也是临床教学、科研和信 息 管 理的重 要资料,同时还 是考 核 医务人员医德 、评 价 医疗服务质量、医院工作绩 效 的主 要依 据.病历也是具 有法律效 力 的医疗文件 。电子病历与纸质病历具 有同等效力 。因 此 ,医务人员必 须 以认 真负 责 的精 神 和实事 求是的态 度 ，严 肃 规范地 书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求： 1． 病历应当 使 用 蓝 黑 墨 水 、碳 素 墨 水 书写。计 算 机 打 印 的病历（ 电子病历）应当 符合 病历保 存 的要求。 2． 病历书写的内 容 应当 客 观 、真实、准 确 、及时、完整、规范、重 点突 出、层 次 分明 ;表述准 确 ,语 句 简 练 、通顺 ； 书写工整、清楚 ； 标 点符号正确 ； 书写不超 过线 格； 在书写过程 中，若出现 错 字、错 句 ，应在错 字、错 句 上 用 双 横 线 标 示 ,不得采 用 刀 刮 、胶 贴 、涂 黑 、剪 贴 等方 法抹去 原来 的字迹 。 (完 整 版 )最 新 版 病 历 书 写 规 范 3． 病 历 应 当 按 照 规 定 的 内 容 书 写 ， 并 由 相 应 医 务 人 员 签 名 .实 习 医 务 人 员 、 试 用 期 医 务 人 员书 写 的 病 历 ， 应 当 经 过 本 医 疗 机 构 合 法...
