患者（或监护人）签字：咨询师签字：IPL 治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是口否口产品名称:是否使用防晒产品：是口否口产品名称:是否使用保湿产品：是口否口产品名称:皮肤状况：干性口中性口油性口混合性口敏感性口皮肤问题：色斑口红血丝□皱纹口毛孔粗大口座疮口符合下列情况则不能接受 IPL 治疗，否则后果自负（请用 7 或 X表示）□异常光敏感者□孕妇□癫痫病患者□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者□过去 6 个月接受口服维 A 酸者□过去 6 个月接受放射线治疗者□皮肤癌患者□严重疤痕体质者□疱疹病患者□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者□严重心脏病患者□严重高血压患者□过去一周接受光敏感药物治疗者□过去 3 个月接受类固醇激素治疗者□皮肤发炎者□近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□IPL 治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称医生签字：患者（或监护人）签字：1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备
2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料
院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用
3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在 3-7 天自行消失，简单护理即可
极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在 1-2 周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗
4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分 5 次进行，间隔 3-4 周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止
