病历姓名性别联系电话过 敏 史病案编号病案编号：基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源： A、转诊 B、VIP 共享 C、电话咨询 D、网络咨询 E、门诊 F 其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否) 糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否) 疤痕体质（是）(否) 近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书患者姓名性别年龄病案编号单位地址或住址诊断手术日期拟手术名称电话身份证号不愿提供身份证号码请签名确认一、 治疗前需照像作为病例资料保存
二、 如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明
三、 部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉
四、 患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负
五、 瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能
、六、 色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查
七、 术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能
八、 由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异
九、 由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96 小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6 个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失
十、 姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负
本人对上述情况已完全理解，同意手术
患者或家属签字：与患者的关系：年月日本人对上述情况不理解，不同意手术
签名：年月日谈话医生
