门诊病历考核标准项目分值基本要求扣分标准扣分得分一般项目101、内容包括：姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等 ; 2、急诊患者应加注时、分。缺一项扣 2 分主诉151、主要症状（或体征)＋时间; 2、不超出20 个字; 3、能导出第一诊断。1、缺一项扣 5 分; 2、描述有缺陷或超出 20 个字扣 2分; 3、不能导出第一诊断扣 5 分。病史151、现病史重点突出 （包括与 本 次 发 病 有 关的 过出史、个人史和家族史或其他 有 意 义 的 病 史 ） ; 2、育龄期妇女需询问月经史;1、重点不突出， 不能反应疾病的主要症状扣5 分; 2、漏填与疾病有关的既往史扣5分; 3、育龄期妇女无询问月经史扣 5 分;体检201 、 一 般 项 目 检 查 齐 全 ; 2、主要的阳性体征、 必要的阴性体征; 3、专科体征及重点要突出; 4、复诊应记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及1、缺必要的体检项目扣2分; 2、无主要的阳性体征和必要的阴性体征扣10 分 ; 3、专科检查及重点不突出扣10分; 4、复诊缺原阳性体征变化新出现的阳性体征。或必要的体检记录扣5分。辅助检查101、必要的相关检查及专科检查; 2、各项检查阳性结果应抄写在病历上; 3、复诊需要补充的相关检查; 4、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名。1、初（复）诊必须的检查缺一项 扣4分; 2、对诊断和鉴别诊断相关的检查结果未抄写扣5分; 3、相关的检查结果中抄写漏 项 或 不 准 确 扣 2 分 ; 4、拒绝检查和治疗的项目无患者签字扣 5 分。诊断121、有诊断或初步诊断， 待查则应有进一步的处理措施; 2、主次诊断均应列出，排列恰当; 3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。1、无诊断扣 5 分，“待查”无 措 施 或 建 议 扣 3 分 ; 2、主次诊断排列不恰当扣2分; 3、对三次不能确诊， 经治医生不请上级医师会诊或会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见扣5 分。处理121、处理要正确、及时、 合理; 2、治疗药品及 处 理 意 见 均 有 记 录 ; 3、法定传染病应注明疫情报告时间并按规定登记报告。1、无处理意见扣3 分;处理不正确、及时、合理扣2分; 2、未记录使用的药品名称及使用方法每项扣2 分; 3、传染病漏报扣5 分。书31、使用兰黑墨水、 碳素墨1、字迹不清、医疗术语不写水及黑色油水的圆珠笔书写; 2、字迹清楚、文字简练、医...
