上海居民口腔黏膜病流行病学调查分析家庭成员表区街道居委会住户编号编号姓名与户主关系口腔黏膜健康调查表姓名性别年龄出生年月民族户籍来沪年限口腔黏膜【临床诊断】【症状】【 部位】 0 正常粘膜0无异常 1 唇红缘 1 慢性唇炎、口角炎1溃疡 2 口角 2 地图舌2斑纹 3 唇粘膜 3 沟纹舌3充血、糜烂、 4 颊粘膜 4 萎缩性舌炎假膜，痂 5 舌背 5 单纯疱疹4萎缩 6 舌腹 6 过敏性口炎5皲裂，脱屑 7 口底 7 白塞病6疱 8 硬腭/ 软腭 8 阿弗他溃疡7丘疹 9 牙槽嵴 / 牙龈 9 创伤性溃疡8肿物 10 扁平苔藓9其他 11 白斑（牙龈炎、牙周炎等） 12 天疱疮备注：（疾病类型、临床表现等） 13 盘状红斑狼疮 14 灼口综合征 15 口腔粘膜下纤维化 16 肿瘤 17 其他（具体病名）问卷调查表（调查15 岁以上家庭成员）第一部分人口统计学A1 民族1 汉族2 其他，请说明 ____________ A2 籍贯：A3 在沪居住年限：年A4 文化程度1 文 盲2 小 学3 初 中4 高 中 / 中 专5 大 本 / 大 专6 研究生及以上A5 婚姻状况1 未婚2 已婚3 再婚4 离婚5 丧偶A6 职业1 工人2 农民3 军人4 公务员5 科技人员6 医务人员7 教师8 金融财务9 商业服务人员10 家庭妇女11 离、退休人员12 待业13 学生第二部分吸烟情况B1 现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟、雪茄等）
1 是的2 过去吸，现在已戒烟3 不吸B2 开始吸烟的年龄是
周岁B3 如吸烟，从开始吸烟至今年
B4 平均每周吸烟天数
天B5 通常一天吸多少
支第三部分饮酒情况C1 是否饮酒
1 是2 否3 已戒酒C2 如饮酒，从开始饮酒至今年
饮酒的种类及量种类a 是否饮用 1 是，2 否b 饮用频率（次数/周）c 平均每次饮用量C3 白酒（
