---安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。2.归档病历质量评分总分 100 分， 质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质量综合评定甲级率≥90%。3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣 25 分、1 份乙级病历扣 10 分的计分方式进行整体病历质量评价。4.运行病历满分 90 分（减除首页及基本要求各 5 分），评价后换算成 100分再评病历等级，等级标准同归档病案。5.住院护理文书质量评分：总分 100 分，折算 10 分，纳入整体住院病历质量评定 。（三）病历质量评级条款------丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。二、病历质量评定标准及细则（一）、门（急）诊病历质量评定标准项目标准分缺欠内容及减分标准门（急）诊病历首页9 项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊手册封面 5 项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史）内容缺一项减 0.1 分；未标日期减 0.3 分；急诊未标明时分减 0.2 分；未注明科别减0.2 分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减 0.1 分。缺主诉减 1 分；主诉不完整减 0.5 分；复诊取药缺反映病史的描述减 0.5 分。不能与主诉结合减 1 分；不能反映病情起始、演变减1 分。复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减 0.5 分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减 0.5 分；缺与本次诊断相关既往史减 0.5 分，或既往史记录不全减0.3 分。遗漏一般阳性体征减 0.5 分；遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征减 1 分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减 0.2 分。缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减 0.5 分，检查结果无记录减 0.3~0.5 分。缺诊断意见减 1 分；诊断不规范减 0.5 分。诊疗方案...
