上消化道出血VIP免费

非静脉曲张性上消化道出血病情评估与处理孟云霞一、临床表现注意点1、老年患者以突发头晕和心悸入院2、出血量小于400ml，可无临床表现；出血量大于1000ml即出现休克等周围循环衰竭表现。3、肠源性氮质血症：血红蛋白肠道吸收分肾前性氮质血症：周围循环衰竭肾性氮质血症：持久的休克致急性肾衰。一、临床表现注意点4、血象：血红蛋白降低3-4小时开始出现，24-72小时达最大限度，白细胞2-5小时可升高达10-20*109/L，止血后2-3天恢复正常，体温：38.5以下5、急性出血：常正细胞正色素性贫血，慢性失血常为小细胞低色素性贫血二、出血停止的判断症状好转、脉搏血压恢复正常并稳定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作为准确判断出血停止的指标大量出血者，可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助，并利于胃镜检查前胃内血凝块的清除，应作为常规措施。三、活动性出血的判断1、持续反复的呕血与黑便，胃管抽出血性液体，肠鸣音活跃。2、周围循环衰竭经快速液体复苏后未明显改善，或虽暂时好转又恶化。3、RBC、HB持续下降，网织红细胞持续升高。4、血BUN在充足补液及排尿量足够的情况下持续或再次升高。5、胃管抽出物中有较多新鲜血。四、不明原因消化道出血（OGIB）检查时机胃镜可在一次出血后4-6h做，强调早期，争取出血24h内进行，有循环衰竭征象者，迅速输血补充，HB在7g以上。结肠镜应在显性出血停止近期、出血间歇期、或出血少量时进行胶囊内镜或小肠镜最好在出血停止2周内或少量出血时进行血管造影在活动性大出血时进行多次胃镜和结肠镜检查未果者多为小肠出血，可酌情选择小肠造影、胶囊内镜或小肠镜等检查五、诊断注意事项1、排除消化道以外的出血：口鼻咽部呼吸道药物和食物2、判断上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血：活动性出血----选择性腹腔动脉造影或放射性核素慢性隐性出血或少量出血----胶囊内镜或小肠镜出血不止、病情危急者----手术及术中内镜检查1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222内镜前Blatchford评分(GBS)可用于预测患者是否需要行内镜治疗²Î¿¼ÎÄÏ×12018年4月亚太工作组共识建议使用GBS来预测NVUGIB患者的临床结果。得分为0-1的患者很少需要任何临床干预，因此可以安全出院，随后可以选择内窥镜检查。相比之下，高分(比如10-12分)与频繁的介入需求相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。证据等级被评为高。将GBS<1–3的阈值设定为不需要住院的患者的指标Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3²Î¿¼ÎÄÏ×1²Î¿¼ÎÄÏ×3六、治疗（一）监测：推荐对活动性出血或重度患者插入胃管，意识障碍和排尿困难者应留置尿管，便于观察和用药。（二）液体复苏迅速开放静脉通道（2条或以上），5-10%葡萄糖、平衡液、血浆及血浆代用品，必要时输血。输血指征：1、收缩压90mmHg以下，或较基础收缩压降低30mmHg以上；2、Hb小于50-70g/L,Hct小于25%;3、心率增快大于120次/分。补足液体的情况下，血压仍不稳定，可尝试使用血管活性药物。2018年4月亚太工作组共识声明3:输血应限制在上消化道出血的治疗中根据现有公布的数据，亚太工作组建议了限制性输血策略，但没有具体说明阈值应该是7g/dL还是8g/d...