二级医院住院病历质量检查评分表2014版

住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 表 （ 2016 版 ）项目分检查要求值1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。病历首页62.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。书写时限一入扣 分评分说明1.信息不正确或不完整扣 0.5 分/处；2.不完整、不正确扣 0.5 分/处；3.首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处，入院病情未填写扣 0.5 分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣 1 分/处，其余信息错误扣 0.5 分；5.主手术/操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处，其余项目不符合扣 0.5 分/处；6.不完整、错误扣 0.5 分/处；扣分原因院记录入院记录于患者入院 24 小时内完成。未在 24 小时内完成单项否决。1书写规范，要求 10 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣 0.5 分/项。般项目主诉2简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。1.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1 分；持续时间不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣 0.5 分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣 0.5 分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣 0.5 分/项。5.如有其他需治的疾病未记录扣 0.5 分/项。缺项扣 0.5 分/项。现病史5料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。4.一般情况，缺扣 0.5 分/处。既往史21.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。- 1 -个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查诊断1431.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末...