产科病历入院记录的书写要求

三．产科病历入院记录的书写要求（一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。记录应简明扼要，一般不超过 20 个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。（二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。现病史内容包括下列几方面：（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。（7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。（三）既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：（1）一般健康状况、疾病史。（2）传染病史。（3）预防接种史。（4）手术、外伤和输血史。（5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。（四）个人史（1）出生地、长期居留地。（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。（3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。（4）教育背景、职业。（5）婚姻家庭关系是否和睦。（五）婚姻生育史（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。（六）月经史（1）记录方法如下：经期（天）初潮年龄月经周期（天）末次月经时间（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。（七）家族史直系亲属健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等）。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。（八）体格检查体格检查应当按照系统顺序进行书写。（1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、基础血压，意识...