血栓性微血管病ThromboticmicroangiopathyTMA血栓性微血管病TMA是一组疾病，临床上主要表现为消耗性血小板减少、非免疫性溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。主要临床类型及临床特点溶血性尿毒症综合征(FhemolyticUremicSyndrome,HUS)临床表现（三联征）微血管病性溶血性贫血血小板减少急性肾衰竭血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthromboeytopenicpurpura,TTP)临床表现（五联征）血小板减少微血管病性溶血神经系统症状急性肾衰竭发热溶血性尿毒症综合征(FhemolyticUremicSyndrome,HUS)血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthromboeytopenicpurpura,TTP)发病机制溶血性尿毒症综合征HUS1、产志贺毒素的大肠埃希杆菌（STEC）临床特点:典型HUS，主要为O157：H7血清型，儿童多见，占所有HUS90%，预后好。发病机制:人摄入被污染的食物或水而感染，志贺毒素与肠粘膜内皮的特异性受体Gb4结合，进一步增殖，导致细胞死亡，出现恶心呕吐、腹痛、腹泻甚至血便。当毒素进入血液循环后，与靶器官的特异性受体Gb3结合，导致靶器官的损伤，肾小球内皮细胞上高度表达Gb3受体，因此，肾脏最容易受累。3、产神经氨酸酶肺炎链球菌临床特点:主要见于肺炎，少数可见于脑膜炎,该病少见，但却是儿童中最为常见的非典型性HUS。发病机制:肺炎链球菌释放神经氨酸酶，降解细胞表面的N-乙酰神经氨酸，从而暴露TF抗原(TF抗原存在于红细胞、血小板及肾小球内皮细胞表面)，TF抗原与血浆中自然存在的抗TF抗原的抗体结合，发生抗原抗体反应，导致aHUS发生。2、补体旁路途经异常活化临床特点:补体C3正常或持续降低，家族倾向发病机制:是aHUS发病的主要机制，与编码补体旁路途经调节蛋白的基因突变有关，多数为H因子、I因子、细胞膜辅蛋白（MCP/CD46），基因突变导致这些因子活性丧失，造成补体过度活化，引起内皮细胞损伤，从而发生TMA。血栓性血小板减少性紫癜TTP2、获得性ADAMTS13缺乏临床特点:常见于成年人，散发性发病发病机制:血清中存在IgG型抗ADAMTS13抗体，致ADAMTS13活性降低1、遗传性ADAMTS13缺乏临床特点:婴儿期即可出现血小板减少，输注血浆后病情好转，发热、感染、腹泻、手术、妊娠等因素可诱发发病机制:编码ADAMTS13基因突变，致ADAMTS13缺乏，vWF多聚体形成，粘附于细胞表面，使血小板粘附、聚集，血栓形成vWF：血管性血友病因子ADAMTS13（vWF-CP）：特异性裂解vWF多聚体的金属蛋白酶3、ADAMTS13正常临床特点:无ADAMTS13缺乏/活性下降发病机制:继发性因素,如系统性红斑狼疮(SLE)、转移癌等血小板减少：血小板<100×109/L实验室指标：溶血性贫血（破碎红细胞大于2%，网织红细胞、间接胆红素升高、LDH升高，血清结合珠蛋白下降，但Coombs试验阴性））+以下任意一系统受累中枢神经系统精神错乱癫痫中风昏迷肾脏系统肌酐eGFR尿酸异常消化系统恶心/呕吐腹痛腹泻检测ADAMTS13以及志贺毒素<5%ADAMTS13>5%ADAMTS13志贺毒素(+)TTPaHUS原发性HUS鉴别诊断血浆ADAMTS13活性检测：间接ELISA法血浆抗ADAMTS13抗体浓度检测：直接ELISA法TMA恶高妊娠神经钙蛋白抑制剂移植肿瘤放化疗SLE、APSHIV感染继发性TMA病因HIV感染妊娠肿瘤移植SLE、APS药物恶高TMA的病理表现TMA的病理变化-肾小球病变急性病变•肾小球毛细血管壁增厚，假双轨改变•内皮细胞增生、肿胀•毛细血管腔内出现破碎红细胞及血栓•肾小球缺血改变慢性病变•肾小球基底膜增厚、皱缩•肾小球体积缩小•球性硬化TMA的病理变化血管病变•内皮细胞肿胀，肾小动脉管腔呈洋葱皮样改变•管腔内血栓形成•管壁可见破碎红细胞、血小板及纤维蛋白•晚期，内膜纤维化肾小管-间质病变•间质水肿、炎细胞浸润、间质纤维化•重症患者甚至出现片状坏死绿色箭头：肾小球基底膜呈双轨征表现绿色箭头：肾小血管及毛细血管腔内血栓形成TMA的病理变化绿色箭头：肾小球毛细血管腔内纤维素样坏死红色箭头：肾小球毛细血管腔明显狭窄，甚至闭塞红色箭头：肾小动脉血管壁增厚，整体呈葱皮样改变黄色箭头：肾小动脉管腔内破碎红细胞或小血栓形成，管腔闭塞黄...
